Онкология - кейс 19 — задача № 19
Больная Л. 61 года обратилась к онкологу в специализированную клинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Л. 61 года обратилась к онкологу в специализированную клинику
Жалобы
На кровянистые выделения из правого соска, уплотнение в левой молочной железе
Анамнез заболевания
Три месяца назад при профилактическом осмотре по месту жительства выявлено узловое образование в левой молочной железе. Пациентка направлена к онкологу. Однако больная сразу к врачу не обратилась в связи с болезнью сына. Около недели назад стала отмечать скудные бурые выделения из правого соска, пачкающие белье, маленькую эрозию на поверхности соска
Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Диффузный поверхностный гастрит, ремиссия. Энцефалопатия смешанного генеза. Начальная катаракта
* Опухолевые заболевания в семье: у деда по отцовской линии рак желудка, у сестры матери рак молочной железы
* Замужем. Роды-2. Аборт-2. Лактация до 1 года, без осложнений. Постменопауза с 49 лет.
* Аллергический анамнез: на антибиотики пенициллинового ряда - крапивница!
* Профессиональные вредности отсутствуют
* Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/80 мм рт.ст., ЧСС 68 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
St.localis: Молочные железы симметричные, не деформированы. Правый сосок поверхностно эрозирован. При надавливании из правого соска получено скудное отделяемое бурого цвета. Кожа правой молочной железы не изменена, при пальпации узловых образований не выявлено. Левые сосок и ареола не изменены, отделяемого из соска нет. На границе верхних квадрантов левой молочной железы пальпируется плотной консистенции, без четких границ, ограниченно смещаемое узловое образование, размерами 2,5х3,0 см, подтягивающее сосок. Над образованием определяется симптом «площадки». Регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены
Результаты обследования
Маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Кожа, ареола не изменены. II тип плотности ткани молочной железы (около 25-50% фиброзно-железистой ткани). В ткани правой молочной железы узловые образования не определяются. В нижне-внутреннем квадранте определяются кальцинаты по типу "слепков" протоков, на прицельных снимках - больше данных за доброкачественный характер кальцинатов, но рекомендуется учесть данные цитологического исследования выделений из соска.
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Молочная железа не деформирована. Кожа, сосок и ареола не изменены. II тип плотности ткани молочной железы (около 25-50% фиброзно-железистой ткани). Злокачественных кальцинатов нет. В верхне-внутреннем квадранте ближе к границе верхних квадрантов (задний отдел) определяется изоденсное образование неправильной формы с нечетким контуром, с «дорожкой» к соску. Размеры образования составляют 2,3x2,9 см. При УЗИ гипоэхогенное образование с ободком инфильтрации размерами 2,3х2,7 см. Патологические л/у не визуализируются.
*Заключение*: BIRADS 4 справа, BIRADS 5 слева
Кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
*Гистологическое заключение*: в левой молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 3 ст. злокачественности.
*Иммуногистохимическое исследование*: рецепторы эстрогенов=6б, рецепторы прогестерона=5б, HER2= 3+, Ki67=70%
Цитологическое исследование мазков-отпечатков правого соска
Цитологическое исследование: 8540/3 Педжета болезнь молочной железы
Анализ крови на онкомаркер СА15-3
СА 15-3 _ 24 МЕ/мл
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень не увеличена, контур ровный, структура с признаками жировой дистрофии, на этом фоне без явных уз-признаков метастазов. В области ворот печени без дополнительных образований. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Вены портальной системы не расширены. +
Желчный пузырь не увеличен, содержимое однородное.
Малый таз осмотрен трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, контур ровный, без узлообразований. Эндометрий не утолщен + 0,2 см. Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Мочевой пузырь без экзофитных образований, стенки не утолщены, содержимое однородное. Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазе не определяются.
*Заключение*: без ультразвуковых признаков Mts
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
В лёгких явных очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень не расширена, ретростернальное пространство свободно. Выпота в плевральных полостях не выявлено
Остеосцинтиграфия
На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено. Признаки дистрофических изменений в позвоночнике и крупных суставах.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Первично-множественный синхронный рак молочных желез: +
1) слева T2N0M0, II а ст.; +
2) справа рак Педжета TisN0M0, 0ст.
Оперативное вмешательство
Пациентке выполнен хирургический этап. Данные гистологического исследования операционного материала *справа*: +
_Макроописание_: Сосок и околососковая область без видимых изменений. В части протоков, преимущественно в области нижних квадрантов отмечается полужидкое коричневатое содержимое. Очаговых изменений в ткани молочной железы не отмечено.
_Микроописание_: В эпидермисе соска выявляются фокусы интраэпителиальной пролиферации крупных клеток с атипическими ядрами со светлой цитоплазмой, что соответствует раку Педжета кожи соска молочной железы. В части протоков молочной железы отмечаются признаки DCIS G2. Признаков инфильтративного роста не отмечено. В регионарной клетчатке выявлено 7 лимфатических узлов без признаков метастатического поражения.
Данные гистологического исследования операционного материала *слева*: +
_Макроописание_: На границе наружных квадрантов имеется опухолевый узел размерами 3,3х2,4х2см, с нечёткими границами, белесоватого вида. В регионарной клетчатке обнаружено 13 лимфатических узлов 0,5-2,5 см по длиннику.
_Микроописание_: разрастание инвазивного рака неспецифического типа G3. В лимфатических сосудах опухолевые эмболы. В 1 из 13 лимфоузлов метастаз рака без прорастания капсулы.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока; кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала; цитологическое исследование мазков-отпечатков правого соска
- маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
Для выявления новообразований в ткани молочных желез рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2) - кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
Для верификации диагноза злокачественного образования рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - цитологическое исследование мазков-отпечатков правого соска
При наличии патологических выделений из соска для постановки диагноза необходима цитологическая (мазки-отпечатки) или гистологическая (биопсия соска) верификация диагноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; остеосцинтиграфия
- рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - остеосцинтиграфия
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: cинхронный рак молочных желез:
1) слева T2N0M0, II а ст.;
2) справа рак Педжета TisN0M0, 0 ст.
- cинхронный рак молочных желез:
1) слева T2N0M0, II а ст.;
2) справа рак Педжета TisN0M0, 0 ст.Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован. Согласно классификации *по системе TNM (7 издание, 2010* Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования): Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении; Тis (Paget) – рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли оценку проводят по ее размеру); N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: люминальный В HER-2 позитивный
- люминальный В HER-2 позитивный
Люминальный В HER-2 позитивный подтип предполагает наличие следующих факторов:
* рецепторы эстрогенов положительные
* HER2 позитивный
* Ki67 любой
* рецепторы прогестерона любые
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двусторонней радикальной мастэктомии ± одномоментная реконструкция + хирургическое стадирование
- двусторонней радикальной мастэктомии ± одномоментная реконструкция + хирургическое стадирование
Учитывая стадию процесса слева, указание по клиническим и маммографическим данным (опухоль подтягивает сосок, есть «дорожка» к соску) поражения центрального отдела, справа поражение соска, наиболее оптимально будет выполнить двустороннюю мастэктомию.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: pT2N1M0 II б
- pT2N1M0 II б
Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 патоморфологическое стадирование – на основании заключения морфолога после операции):
рТ2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении; +
N1 – микрометастазы или метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и/или микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов; +
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химио-гормонотерапии +таргетной терапии
- химио-гормонотерапии +таргетной терапии
Рекомендуется план адъювантной лекарственной терапии основывать на принадлежности опухоли к одному из молекулярно-биологических подтипов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела) +Трастузумаб
- 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела) +Трастузумаб
Рекомендуется адъювантную лекарственную терапию начинать с химиотерапии, если таковая показана. При Т2-Т4 (>20 мм) или N+: антрациклины →таксаны + анти-HER2 терапия (с последующей гормонотерапией). Химиотерапия (таксаны) может проводиться одновременно с анти-HER2-терапией, если таковая показана.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: после завершения химиотерапии, одновременно с анти-HER терапией
- после завершения химиотерапии, одновременно с анти-HER терапией
Рекомендовано проведение лучевой терапии после мастэктомии:
при поражении 1-3 л/у – на мягкие ткани передней грудной стенки, надподключичную зону, ипсилатеральные парастернальные лимфатические узлы, любую часть подмышечной области (как зону риска) РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр (лучевую терапию можно не проводить больным с поражённым 1 лимфатическим узлом без наличия факторов высокого риска развития рецидива опухоли). Лучевая терапия в случае проведения адъювантной химиотерапии проводится через 3-4 недели после окончания запланированного химиотерапевтического лечения. Гормонотерапия, анти-Her2 терапия может проводиться одновременно с лучевой терапией
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов ароматазы
- ингибиторов ароматазы
Рекомендована адъювантная гормонотерапия всем больным с гормонозависимыми опухолями независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2 статуса, проведения адъювантной химиотерапии или анти-HER-2 терапии. Гормонозависимыми считаются опухоли с определяемой экспрессией РЭ в ≥1% клеток инвазивного РМЖ. +
Ингибиторы ароматазы рекомендуются для адъювантной гормонотерапии рака молочной железы для больных в менопаузе, в том числе достигнутой с помощью овариальной супрессии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографии
- эхокардиографии
Не рекомендуется одновременное введение антрациклинов и анти-HER2 препаратов (трастузумаба, пертузумаба) ввиду высокого риска кардиотоксичности; введение анти-HER2 должно начинаться одновременно с безантрациклиновым таксан-содержащим режимом
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остеопороз
- остеопороз
Терапия ингибиторами ароматазы ассоциируется с меньшей частотой тромбоэмболических осложнений и рака эндометрия и с большей частотой остеопороза (и связанных с ним переломов костей) по сравнению с тамоксифеном.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак молочной железы" (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)