Детская онкология-гематология - кейс 146 — задача № 146

Правильные ответы: клинический анализ крови; оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин, ЛДГ); исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (гомованилиловой и ванилминдальной кислоты)

• клинический анализ крови

  Изменения в клиническом анализе крови при нейробластоме неспецифичны. Анемия и тромбоцитопения могут указывать на метастатическое поражение костного мозга.
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 441.

• оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин, ЛДГ)

  Учитывая ранний возраст (до 1 мес.), анатомическую локализацию образования забрюшинное пространство с распространением в канал спинного мозга и мягкие ткани спины) у ребенка вероятнее всего имеет место нейрогенная опухоль (нейробластома).
  
  Основным опухолевым маркерам нейробластомы (НБ) являются нейрон-специфическая энолаза (НСЕ).
  
  Нейрон-специфическая энолаза (НСЕ) - клеточно-специфический изофермент гликолитического фермента энолазы и является высокоспецифичным маркером нейронов и периферических нейроэндокринных клеток. Повышение уровня НСЕ может отмечается у пациентов с НБ и коррелировать со стадией и степенью распространенности опухолевого процесса. Оценка уровня НСЕ используется при диагностике, оценке ответа на проводимую терапию и при динамическом наблюдение у пациентов с НБ.
  
  ЛДГ является неспецифическим опухолевым маркером и используются для косвенной оценки степени активности опухоли и распространения опухолевого процесса.
  
  Клеточные линии и клетки нейробластомы секретируют ферритин, который по биохимическим характеристикам (гликозилированный, электрофоретические характеристики) отличается от того, который продуцируется нормальными клетками. Данный маркер может использоваться как прогностический фактор и чаще повышается у пациентов в метастатическими формами (4 и 4S стадии).
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 440-441.

• исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (гомованилиловой и ванилминдальной кислоты)

  Опухолевыми маркерами для диагностики нейробластомы являются метаболиты катехоламинов (гомованилиловая (ГВК) и ванилминдальная кислоты (ВМК)). Оценка уровня ГВК и ВМК при нейробластоме проводится в моче. Возможно, проведение оценки уровня данных показателей при сборе суточной мочи или в разовой порции (метод высокоэффективной жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии). Уровень ГВК и ВМК повышен у 85% больных с нейробластомой.
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 440-441.

Правильные ответы: морфологическое исследование костного мозга (4 точки); КТ органов грудной клетки и брюшной полости; сцинтиграфия с 123I- метайодбензиолгуанидином (МЙБГ); магнитно-резонансная томография спинного мозга с контрастным усилением

• морфологическое исследование костного мозга (4 точки)

  Оценка статуса костного мозга при нейробластоме необходима для стадирования. При нейробластоме в ряде случаев возможно поражение костного мозга. При 4 стадии заболевания отмечено поражение костного мозга в 80% случаев и при 4S – в 60%. Поражение костного мозга носит неравномерное распределение, что требует выполнение костно-мозговых пункций из 4-х точек и трепанобиопсия из 2-х точек.
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 441.

• КТ органов грудной клетки и брюшной полости

  Учитывая ранний возраст (до 1 мес.), анатомическую локализацию образования забрюшинное пространство с распространением в канал спинного мозга и мягкие ткани спины) у ребенка вероятнее всего имеет место нейрогенная опухоль (нейробластома).
  
  Для оценки анатомического расположения опухоли, его взаимосвязи с окружающими органами и тканями, оценки прилежащих органов и структур (исключение / подтверждение метастатического распространения) выполняется компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости.
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 441.

• сцинтиграфия с 123I- метайодбензиолгуанидином (МЙБГ)

  МЙБГ являясь структурным аналогом норэпинефрина специфически захватывается переносчиками норэпинефрина и накапливается в цитоплазме и митохондриях клетки, а так как большинство клеток нейробластомы экспрессируют переносчики норэпинефрина – это и делает МЙБГ препаратом выбора для оценки распространенности процесса у пациентов с НБ. Благодаря высокой чувствительности и специфичности сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином, меченным 123I или 131I (123I/131I –МЙБГ), широко используется для диагностики, стадирования/рестадирования, диагностики рецидива, планирования и проведения терапии у пациентов с нейробластомой (НБ)
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 441-442.

• магнитно-резонансная томография спинного мозга с контрастным усилением

  При паравертебральном расположение опухоли, при наличие неврологической симптоматики (нарушение двигательных функций и функций тазовых органов) симптоматики, для подтверждения/исключения распространения опухоли в канал спинного мозга, для оценки уровня распространения и степени компрессии спинного мозга, показано выполнение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением.
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 441.

Правильный ответ: нейробластома

• нейробластома

  На основании данных анамнеза (ранний возраст, наличие неврологической симптоматики в виде нижней параплегии), результатов обследования (выявление паравертебрально расположенной МЙБГ-позитивной опухоли с интраканальным распространением) у больного вероятнее всего имеет место нейробластома. По результатам проведенного обследования (КМП, сцинтигарфии с МЙБГ) данных за метастатическое распространение опухоли не получено.
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 440-442.

Правильный ответ: биопсию/частичного/тотального удаления первичной опухоли

• биопсию/частичного/тотального удаления первичной опухоли

  Диагноз нейробластома устанавливается на основании международных критериев постановки диагноза НЕЙРОБЛАСТОМА:
  
  - гистологическое исследование ткани опухоли (с или без выполнения иммуногистохимического исследования);
  
  - выявление клеток нейробластомы в костном мозге, полученном при костномозговых пункциях и/или трепанобиопсии и повышение уровня катехоламинов и их метаболитов в моче и сыворотке крови.
  
  У данного пациента с целью получения материла для гистологического и цитогенетического исследования, предпочтительнее выполнение биопсии мягкотканного образования локализованного в области спины. Так как, учитывая местно-распространенный характер первичной опухоли, выполнение радикального вмешательства на первом этапе не представляется возможным и будет носить травматичный характер, что может отложить начало проведения специфической терапии, учитывая интраканальный характер распространения опухоли. По данным визуализации (КТ и МРТ) отмечено распространение образования в мягкие ткани спины, что и может быть выбрано, как участок для биопсии.
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 441.

Правильный ответ: нейробластома забрюшинного пространства справа с распространением опухоли в канал спинного мозга на уровне Th11-L4. 2 стадия по INSS, амплификации гена M YC N не выявлено, делеции 1 р и 11q не выявлены. Группа наблюдения в рамках протокола NB-2004

• нейробластома забрюшинного пространства справа с распространением опухоли в канал спинного мозга на уровне Th11-L4. 2 стадия по INSS, амплификации гена M YC N не выявлено, делеции 1 р и 11q не выявлены. Группа наблюдения в рамках протокола NB-2004

  Стадирование нейробластомы осуществяется в два этапа.
  
  На первом этапе определяется топографическая стадия осуществляется согласно критериям INSS (International Neuroblastoma Staging System). Данная система стадирования является постхирургической.
  
  На втором этапе результаты определения топографической стадии анализируются совместно с данными молекулярно-генетических и лабораторных методов исследования и определяется группа риска.
  
  Стадия 2А: локализованная опухоль, неполностью удалённая, репрезентативные ипсилатеральные и контралатеральные неприлежащие к опухоли л/у - микроскопически не поражены.
  
  Стадия 2В: локализованная, полностью или неполностью удалённая опухоль. Ипсилатеральные неприлежащие л/уз при гистологическом исследовании поражены. Увеличенные контралатеральные л/у негативны.
  
  При отсутствии информации о статусе лимфатических узлов устанавливается 2 стадия заболевания.
  
  Учитывая 2 стадию заболевания, отсутствие неблагоприятных цитогенетических маркеров, пациент стратифицирован в группу наблюдения в рамках протокола NB-2004.
  
  Критериями отнесения данного больного в группу наблюдения являются:
  
  • Стадия 1: все возрастные группы при отсутствии MYCN амплификации.
  
  • Стадия 2: все возрастные группы при отсутствии MYCN амплификации и делеции 1р.
  
  • Стадия 3: больные <2 лет с отсутствием MYCN амплификации и делеции 1р.
  
  • Стадия 4S: больные <1 года (по определению) при отсутствии MYCN амплификации.
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 442-443.

Правильный ответ: инициации химиотерапии (блоки N4 для группы наблюдения в рамках протокола NB-2004)

• инициации химиотерапии (блоки N4 для группы наблюдения в рамках протокола NB-2004)

  Пациентам группы наблюдения в рамках протокола NB-2004 проводится химиотерапия курсами по схеме N4 (суммарно до 4 курсов) при наличии жизнеугрожающих симптомов (ЖУС). К ЖУС относятся следующие состояния:
  
  * Серьёзное ухудшение общего состояния.
  
  * Серьёзные затруднения питания, ведущие к потере веса.
  
  * Дыхательная недостаточность, определяемая по необходимости в дополнительной поддержке кислородом или по задержке СО2 в крови более 60 mmHg.
  
  * Сосудистая недостаточность, определяемая по гипотензии или гипертензии в соответствии с возрастными нормами артериального давления.
  
  * Печёночная недостаточность, определяемая по критериям печёночной токсичности 3 степени по уровням билирубина, фибриногена или тромбинового времени в соответствии с NCI-CTC международными критериями токсичности.
  
  * Почечная недостаточность, определяемая по нарастанию уровней мочевины или креатинина, а также по появлению гидроуретера или гидронефроза.
  
  * Распространение опухоли в канал спинного мозга по данным МРТ, независимо от наличия или отсутствия симптомов.
  
  * Недостаточность других органов или систем.
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 447.

Правильный ответ: нейрохирургическое лечение (ламинотомия, ламинэктомия)

• нейрохирургическое лечение (ламинотомия, ламинэктомия)

  В качестве мер декомпрессии у пациентов с нейробластомой и эпидуральной компрессией возможно использование нейрохирургического вмешательства (ламинотомии и ламинэктомии). Данный метод лечения, как правило, используется при выраженном неврологическом дефиците, резвившимся в течение 72-96 часов, или при резком ухудшение уже существующего неврологического дефицита при проведении химиотерапии.
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 440, 444.

Правильный ответ: МРТ позвоночника с контрастным усилением и осмотр невролога после каждого курса химиотерапии

• МРТ позвоночника с контрастным усилением и осмотр невролога после каждого курса химиотерапии

  Для пациентов группы наблюдения, при проведение ПХТ обусловленной наличием жизнеугрожающего состояния, обследование проводится после каждого курса химиотерапии. В качестве методов обследования применяются визуализационные методики (КТ, МРТ) области, где была локализована первичная опухоль. При стабилизации состояния/регрессии опухоли, химиотерапия может быть остановлена и ребенок остается под динамическим наблюдением.
  
  В данном клиническом примере, для оценки динамики опухолевого процесса, учитывая распространение опухоли в канал спинного мозга, после каждого курса ПХТ, показано проведение МРТ позвоночника с КУ и, учитывая наличие неврологической симптоматики, осмотр невролога.
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 440, 444.

Правильный ответ: наблюдении

• наблюдении

  Для пациентов группы наблюдения, получающих химиотерапию, за счет наличия жизнеугрожающих симптомов, проводится от одного до четырех курсов химиотерапии в рамках протокола NB-2004. При стабилизации состояния/регрессии опухоли, химиотерапия может быть остановлена и ребенок остается под динамическим наблюдением.
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 445.

Правильный ответ: деформация позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз)

• деформация позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз)

  Выбор полихимиотерапии в качестве первичной терапии, как приоритетный над оперативным вмешательством, основывался на высоком риске развития постоперативных деформаций позвоночного столба, таких как выраженный лордоз, сколиоз или кифоз. Также отмечено отставание в развитии позвоночного столба после нейро-хирургического вмешательства.
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 446, 456.

Правильный ответ: 5

• 5

  Развитие эпидуральной компрессии при нейробластоме довольно редкое состояние. Частота встречаемости ее составляет около 5,2 % для всех возрастных групп.
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 440.

Правильный ответ: невролога

• невролога

  Учитывая сложность ведения пациентов с нейробластомой и эпидуральной компрессией, как на этапе диагностики и терапии, так и при катамнестическом наблюдение, необходим мультидисциплинарный подход. Такой пациент нуждается в проведение реабилитационных мероприятий с начала постановки диагноза, во время проведения лечения и при длительном катамнестическом наблюдение. Оценка неврологического статуса должна провидится и после окончания терапии, учитывая, что ряд пациентов имеет те или иные неврологические последствия (парезы, нарушение функции тазовых органов и другие). Кроме того, в зависимости от локализации опухоли, степени и уровня инвазии в позвоночный канал, объема проведенной терапии (включая нейрохирургическое вмешательства), ответа на проведенное лечение, у больного могут быть различные ортопедические проблемы, что требует длительного наблюдения ортопеда.
  
  Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 440, 456.