Судебно-медицинская экспертиза - кейс 55 — задача № 55

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Обстоятельства дела

Из подлинной медицинской карты №… стационарного больного ГКБ №… на имя, С., 85 лет, известно, что поступила 16.11. в 16.50, скончалась 18.11. в 20.40. Проведено 2 койко-дня. Передана телефонограмма №… в ОМВД РФ по району Т. г. М. Из сопроводительного листа №…, подстанции №8 скорой и неотложной медицинской помощи вызов принят 16.11. в 15:30. Место оказания скорой медицинской помощи: г. М., ул. …, д. 16, к.2, кв.33. Диагноз врача бригады скорой помощи: кома неясной этиологии, абсцесс крестцовой области. На догоспитальном этапе: АД 130/90 мм рт.ст., пульс 77 ударов в минуту, ЧДД 22 в минуту, температура 37,5°С; введены атропин, физраствор

Катамнез заболевания

При поступлении: анамнез собран со слов сотрудников СМП, дочери и выписки. В августе 2017 установлен диагноз: «Опухоль средней трети фалькса и опухоль проекции базальных ядер слева». В оперативном лечении отказано. Нарастает слабость, шаткость походки, в течение последнего месяца перестала разговаривать, а последнюю неделю – самостоятельно вставать с кровати. Вчера утром обнаружена без сознания. В течение 2-х дней вызывали СМП, оказывалась симптоматическая терапия. Состояние крайне тяжелое, отеков нет, мацерация и подкожная гематома крестца с переходом на ягодицу без нарушения целостности кожи. Кома, менингеальной симптоматики, парезов, параличей нет. Зрачки равны, фотореакция вялая. Дыхание через эндотрахеальную трубку, жесткое, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Начата ИВЛ. АД 110/80, ЧСС 141, гемодинамика стабильна. Живот мягкий, безболезненный, при исследовании прямой кишки патологии не обнаружено. Установлен мочевой катетер, получено 200 мл желтой мочи. На ЭХО-КГ - возрастные изменения, гипертрофия левого желудочка, фракция выброса 62%, зон нарушения локальной сократимости нет, умеренная легочная гипертензия. На рентгенограмме органов грудной клетки – малый гидроторакс слева. На КТ головного мозга: на фоне хронической субдуральной гематомы в правой гемисфере около 86 мл – опухолевое поражение лобных и теменных долей с внутриорганным метастатическим поражением, травмы костей черепа, 1-го шейного позвонка нет. Консультирована нейрохирургом – у больной выявлено метастатическое поражение головного мозга, хроническая субудральная гематома справа, объемом 86 см3, дислокация влево на 1,3 см. Учитывая тяжесть больной, множественный метастатический характер, операция не показана. В последующие дни состояние больной без положительной динамики, на ИВЛ, кома 3. Гемодинамика с тенденцией к гипотензии. На УЗИ – диффузные изменения печени, поджелудочной железы, почек, выраженная пневматизация толстой кишки. На УЗАС вен нижних конечностей – острый двусторонний окклюзионный тромбоз глубоких вен, верхушки тромбов в подвздошных сосудах. Отек мягких тканей голеней. Сердечно-сосудистым хирургом даны рекомендации. 17.11. развивается аритмия. 18.11. в 20.10 состояние с выраженной отрицательной динамикой, асистолия. Реанимационные мероприятия в полном объеме без эффекта. 18.11. в 20.40 констатирована смерть. В медицинской карте протокол установления смерти человека отсутствует. В медицинской карте отсутствует протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, а также результат анализа крови на алкоголь.

Катамнез жизни

Не известно

Исследовательская часть

Наружное исследование

Труп женщины правильного нормостенического телосложения, пониженного питания, длиной 155 см, массой 49 кг, на вскрытие доставлен без одежды. Кожный покров бледно-серый, равномерно холодный, в крестцовой области участок, 7×5см, где эпидермис отслоен с обнажением светло-сероватой блестящей поверхности, кожа вокруг обработана раствором перманганата калия. Трупные пятна разлитые синюшно-фиолетовые располагаются на задней и боковых поверхностях головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, при надавливании интенсивность своей окраски не изменяют. Трупное окоченение не выражено в жевательных мышцах, мышцах шеи, спины, верхних и нижних конечностей. Трупные явления зафиксированы в 09 часов 08 минут. Кожа волосистой части головы без повреждений. Глаза закрыты, соединительные оболочки светло-серые без кровоизлияний, роговицы мутноватые, зрачки равные по 0,5 см. Глазные яблоки дряблые, при надавливании на них зрачки изменяют свою форму. Наружные отверстия слуховых проходов и носа свободны. Слизистая губ и десен светло-синюшно-сероватая, без повреждений и кровоизлияний. Все зубы отсутствуют, лунки их заращены, сглажены. Шея средней длины и толщины. Грудная клетка цилиндрическая симметричная, ребра на ощупь целы. Молочные железы малые, дряблые, без очагов уплотнений, соски и околососковые кружки светло-коричневые, при надавливании отделяемого нет. Живот на уровне реберных дуг. Пупочной, паховых, а также грыжи белой линии живота нет. Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно, большие половые губы прикрывают малые, слизистая преддверия и видимой части влагалища серовато-синюшная, без кровоизлияний и повреждений. Задний проход сомкнут, выпадения слизистой, геморроидальных узлов нет, кожа вокруг чистая. В локтевых ямках, на тыльной поверхности обеих кистей, в передней области правого беда в средней трети – следы инъекций, диаметром менее 0,1 см, вокруг синюшно-фиолетовые и синюшно-буроватые подкожные кровоизлияния, размерами от 0,5×0,3см до 7×5см (правая кисть). Повреждения. В передней области правого предплечья в средней трети во внутренних отделах – поперечный, овальный синюшно-фиолетовый кровоподтек, 3×2,2см, с четкими ровными контурами. Мягкие ткани в его проекции не припухшие. Каких-либо других повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено. Кости конечностей, черепа, хрящи носа, ушных раковин на ощупь целы

Внутреннее исследование

Мягкие ткани головы влажные, блестящие, без кровоизлияний. Кости свода и основания черепа целы. При распиливании костей черепа справа выделилось не более 100 мл красно-буроватой жидкой крови без свертков. Толщина костей черепа на уровне распила: лобной – 1 см, теменных – 1,2 см. Поперечный размер черепа 14,3 см, продольный – 17 см. Твердая оболочка головного мозга серовато-белесоватая, гладкая, блестящая не напряжена, синусы не повреждены, в них – темно-красная жидкая кровь. Для извлечения гипофиза сломана спинка турецкого седла. Гипофиз с хорошо различимыми долями, обычных размеров, эластичный, на разрезе сероватый однородный. К внутреннему листку твердой оболочки соответственно выпуклой поверхности правого полушария большого мозга прилежат тонкие ржаво-желтые пленки, отделяющиеся от внутреннего листка достаточно легко и не оставляющие какого-либо прокрашивания. На серпе в проекции пре- и постцентральных извилин на внутренней оболочке с обеих сторон образование неопределенной формы, 5×3,5×1см, плотно сращенное с листками, с поверхности мелкобугристое светло-серое с различимыми точечными синюшно-красными кровоизлияниями, на разрезе плотное серовато-белесоватое с легким желтушны оттенком и аналогичного вида кровоизлияниями. В проекции этого образования (передняя граница в 4 см от полюсов лобных долей) оболочки обеих теменных и лобных долей разволокнены, вещество здесь кашицеобразное на глубину до 1,5 см, здесь же под паутинной оболочкой правой лобной доли в 2,5 см от полюса, тотчас от межполушарной щели, на участке 3×3 см, темно-красное кровоизлияние, под которым кора и белое вещество студневидные с рассеянными точечными синюшно-красными кровоизлияниями. Полушария мозга симметричны. Поясные извилины не выбухают. Ширина: прямых извилин по 0,8 см, правой парагиппокампальной 1,5 см, левой – 1,8 см, правый крючок 0,8 см, левый - 0,5 см, у их основания (больше справа) глубокие полосы давления, шириной 0,3 см, в коре правой – точечные множественные синюшно-красные кровоизлияния. Высота миндалин мозжечка по 1,5 см, талия резко подчеркнута. Артерии основания мозга содержат небольшое количество темно-красной жидкой крови, внутренняя оболочка серовато-синюшная гладкая блестящая, с множеством плотных желтых бляшек, суживающих просвет на 30%, тромбов и аневризм нет. Паутинная и мягкая оболочки головного мозга на остальных участках гладкие блестящие с расширенными полнокровными сосудами, по выпуклым поверхностям утолщены, белесоваты; под паутинной оболочкой – большое количество бесцветной прозрачной жидкости. Вещество мозга на разрезах с четкой границей между белым и серым веществом, белое западает относительно плоскости разрезов, кора с синюшным оттенком. В коре и белом веществе лобных и теменных долей участок, протяженностью 8 см, шириной 7 см, и тотчас от выпуклой поверхности, захватывающий передние отделы чечевицеобразных ядер, головки хвостатых ядер и внутреннюю капсулу, но не распространяющийся на мозолистое тело – где ткань мозга замещена более плотной неоднородной серовато-белесоватой с желтушным оттенком, с множеством штриховидных и точечных синюшно-красных кровоизлияний. Дифференцировка коры и белого вещества нарушена, граница между слоями неразличима. Граница с окружающим веществом достаточно отчетливая. В прозрачной перегородке ржаво-желтое кровоизлияние 1,5×0,5×0,3 см. Желудочки мозга не расширены, в них - бесцветная прозрачная жидкость. Эпендима гладкая блестящая, без кровоизлияний, с расширенными сосудами. Сосудистые сплетения отечные, светло-синюшные. Продолговатый мозг и мозжечок без кист, кровоизлияний и рубцов. В веществе варолиева моста справа точечные темно-красные кровоизлияния слились между собой, на участке 1,5×1×0,5 см, вещество мозга вокруг бесструктурное, красно-серое, на остальном протяжении не изменено. Других кровоизлияний и очагов некроза, опухолевидных образований не обнаружено. Головной мозг 1165 г. В мягких тканях шеи, груди и живота кровоизлияний нет. Толщина подкожной жировой клетчатки на уровне груди 1 см, в средней трети живота – 2 см. В брюшной полости жидкости, крови и спаек нет. Брюшина серовато-белесоватая, гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Желудок, петли тонкой кишки и толстая кишка умеренно равномерно подвздуты. Брыжейки кишок с умеренным количеством жировой ткани, без кровоизлияний. Червеобразный отросток не изменен. В сальниковой сумке жидкости, крови и спаек нет. Высота стояния куполов диафрагмы: справа 4-ое межреберье, слева 6-ое межреберье. Легкие выполняют 2/3 плевральных полостей. В плевральных полостях какой-либо жидкости, в том числе и слева, крови и спаек нет. Пристеночная плевра серовато-белесоватая, гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Перикард серовато-белесоватый, гладкий блестящий, в его полости - небольшое количество прозрачной желтоватой жидкости. Общие сонные и начальные отделы внутренних и наружных сонных артерий, яремные вены не сужены, в них – следы темно-красной жидкой крови, внутренняя оболочка артерий без кровоизлияний и разрывов, с многочисленными эластичными желтыми бляшками в виде пятен и полос, тромбов нет. Вилочковая железа не определяется, на ее месте в переднем средостении разрастание желтой жировой ткани. Слизистая спинки языка серовато-розоватая, без налета, прикусов и отпечатков зубов, сосочки выражены; мышцы на разрезе желтовато-коричневато-серые, тускловатые, без кровоизлияний. Вход в гортань и глотку свободен. Голосовая щель зияет. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Щитовидная железа двудольчатая: правая доля 5×2×1,5 см, левая – 4×1,5×1,5 см. Ткань на разрезе плотно-эластичная красновато-коричневатая, блестящая, мелкозернистая, с отдельными округлыми участками, диаметром до 0,8 см, отграниченными плотной белесой западающей тканью, по плотности не отличающимися от остальных. Пищевод пуст, слизистая серовато-белесоватая, продольно-складчатая, блестящая, без кровоизлияний. В просвете трахеи и главных бронхов небольшое количество прозрачной сероватой слизи; слизистая серовато-синюшная, гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Легкие на ощупь тестоваты в задних и нижних отделах, умеренно воздушны в передних и верхних. Легочная плевра гладкая, блестящая, прозрачная, без кровоизлияний. Ткань легких на разрезе розовато-сероватая в передних и верхних отделах, красно-синюшная в задних и нижних, с прослойками тонкой белесоватой ткани, создающей сетчатый рисунок. С поверхности разрезов стекает большое количество розоватой пенистой жидкости и темно-красной жидкой крови в нижних отделах. Перерезанные бронхи несколько выстоят над поверхностью разрезов, стенки их утолщены, при надавливании на окружающую ткань отделяемого нет. В просветах легочных артерий темно-красная жидкая кровь, тромбов нет. Лимфатические узлы корней легких не увеличены, плотные, на разрезе аспидно-черные, блестящие. Легкие: правое 534 г, левое 537 г. Сердце 12×10×5 см, 308 г, левые отделы плотные, хорошо держат форму, верхушка не закруглена. Эпикард гладкий, блестящий, прозрачный, без кровоизлияний, под ним повышенное количество жировой ткани. Полости сердца не расширены, в них – немного темно-красной жидкой крови и темно-красные блестящие ее свертки, запутанные в сухожильных нитях. Эндокард гладкий, блестящий равномерно белесоватый, без кровоизлияний. Сосочковые мышцы не утолщены, сухожильные нити не укорочены. Клапаны сердца сформированы правильно. Овальное окно заращено. Заслонки аортального клапана и створки митрального утолщены, белесоваты без сращений, наложений и повреждений. Периметр клапанов: трехстворчатого 11 см, легочного ствола 6,5 см, двустворчатого 10 см, аорты 7,5 см. Мышца сердца на разрезе дряблая, тусклая, светло-красновато-коричневато-серая с тонкими прослойками плотной белесой ткани в виде тяжей, без очагов некроза и кровоизлияний. Толщина: стенки левого желудочка 1,3 см, правого – 0,3 см, межжелудочковой перегородки 1,2 см. Венечные артерии в начальных третях режутся с трудом и хрустом, на внутренней оболочке полулунные и циркулярные желтые бляшки, суживающие просвет на 50%, в дистальных частях бляшки плотные, а просвет сужен не более чем 30%. Тип кровоснабжения сердца правый. Аорта, преимущественно в брюшном отделе, режется с трудом и хрустом, в ее просвете немного темно-красной жидкой крови, внутренняя оболочка желтоватая, блестящая, с многочисленными, различной плотности (от эластичной до каменистой) бляшками, поверхность некоторых из них изъязвлена, при надавливании выделяются крошащиеся буро-зеленые массы. В нижней полой вене следы темно-красной жидкой крови, внутренняя оболочка белесовато-серая, гладкая, блестящая. Селезенка 10×6×2 см, 58 г, капсула белесоватая, мелкоморщинистая, блестящая, ткань на разрезе эластичная, темно-вишневая, с хорошо различимым рисунком строения, без соскоба пульпы на ноже. Надпочечники не увеличены, с четкой границей между желтоватым корковым слоем с отдельными округлыми участками, диаметром до 0,4 см, четко отграниченными от окружающей ткани, и буро-коричневым мозговым слоем, без кровоизлияний. Правая почка 9,5×4×3 см 76 г, левая 9×4×3 см, 78 г. Капсула серовато-белесоватая, снялась легко, обнажив мелкозернистую блестящую, коричневато-синюшную поверхность, с округлыми полостями, диаметром до 0,5 см, опорожнившимися в большинстве по снятию капсулы, заполненными зеленоватой прозрачной жидкостью, с гладкой блестящей серовато-белесоватой внутренней поверхностью. Ткань на разрезе с четкой границей между коричневато-синюшным корковым слоем, толщиной до 0,8 см, и синюшными пирамидами. Вышеописанные полости не соединяются с чашечками и лоханками почек. Лоханки и мочеточники не расширены, слизистая серовато-белесоватая, блестящая, без кровоизлияний, с расширенными капиллярами. Мочевой пузырь пуст, слизистая серовато-синюшная с невыраженной складчатостью, без кровоизлияний. Матка 5×4×1,5 см, грушевидной формы, плотная, в области дна с одним округлым образованием, диаметром 1,5 см. Ткань на разрезе эластичная, серо-розовая, блестящая, вышеописанный участок на разрезе плотный, слоистый серовато-белесоватый, с четкой границей с окружающей тканью, располагается под серозной оболочкой. Полость матки щелевидная, слизистая сероватая, без кровоизлияний. Шейка матки цилиндрическая, однородная, ткань на разрезе плотная, серовато-розовая, блестящая. Просвет цервикального канала пуст, слизистая синюшно-серая, блестящая, без кровоизлияний. Яичники по 1,5×1×0,7 см, с поверхности мелкобугристые, белесые, на разрезе плотные, ячеистые, белесоватые. Маточные трубы короткие, широкие. В желудке небольшое количество мутной желтоватой жидкости, слизистая серовато-белесоватая, складчатая, блестящая, с множеством рассеянных мелких участков с западающей коричневатой шероховатой тускловатой поверхностью, без кровоизлияний. В двенадцатиперстной кишке небольшое количество желтовато-зеленоватого мутного, слизеподобного содержимого, слизистая складчатая, на одних участках серовато-белесоватая, на других - цвета содержимого, без кровоизлияний. Желчные пути проходимы. Поджелудочная железа 20×4×1,5 см, ткань на разрезе дрябловатая, серовато-желтоватая, средне- и мелкодольчатая с прослойками плотной белесоватой западающей ткани, некоторые дольки замещены дряблой желтой тканью. В желчном пузыре немного темно-зеленой жидкой желчи, слизистая бархатистая, цвета желчи, стенка его не утолщена. Печень 18×16×10×5 см, 850 г, капсула гладкая блестящая прозрачная, ткань на разрезе плотновата, тускловата, пестрая, коричневато-синюшно-серая, напоминает «срез мускатного ореха», из перерезанных сосудов стекает темно-красная жидкая кровь. В тонкой кишке - небольшое количество кашицеобразного желтого содержимого, слизистая серовато-белесоватая, складчатая, блестящая, без кровоизлияний. В толстой кишке - немного грязно-зеленовато-коричневатого глинистого кала, слизистая белесовато-сероватая, гладкая между складками, блестящая, без кровоизлияний. Произведен крестообразный разрез мягких тканей в проекции вышеописанного кровоподтека, в подкожной клетчатке – темно-красное тонкое блестящее кровоизлияние, 3×2,5×0,5 см. Под передней продольной связкой кровоизлияний нет. Высота соседних тел позвонков и межпозвоночных дисков равны между собой. Кости скелета целы. От полостей и органов трупа посторонних запахов не ощущалось

Лабораторные и/или инструментальные экспертные исследования

29.11. получен акт №17745 судебно-гистологического исследования внутренних органов от трупа гр. С., 85 лет, от 28.11. Судебно-гистологический диагноз. Опухоль в ткани головного мозга, его мягкой и твердой мозговых оболочек имеет строение глиобластомы с преобладанием веретеноклеточных форм, с многочисленными характерными очагами распада опухолевой ткани. Отек мозга. Гемомикроциркуляторные нарушения в ткани головного мозга типа вторичных очагов нарушения мозгового кровообращения в виде участков ишемического некроза, кровоизлияний, сосудов с фибриноидным некрозом стенки и с тромбами в их просветах в стволовых отделах мозга. Неравномерное кровенаполнение сосудов в исследованных органах с преобладанием малокровия в коре почек, резкого венозного полнокровия легких, очаговых геморрагических инфарктов с лейкоцитарной перифокальной реакцией без признаков инфаркт-пневмонии. Отек легких. Очаговый некротический нефроз. «Следы» /в пределах среза/ субдурального кровоизлияния с организацией в виде широкого пласта пролиферирующих фибробластов с глыбками бурого пигмента на внутренней поверхности оболочки. Диффузный мелкоочаговый атеросклеротический кардиосклероз. Гипертрофия миокарда, артериолонефросклероз, склероз-гиалиноз стенки артерий и артериол почек и головного мозга/ гистологические признаки артериальной гипертензии/. Хронический бронхит, пневмосклероз

Глиобластома лобных и теменных долей головного мозга