Неонатология - кейс 41 — задача № 41
Новорожденный 1-х суток жизни наблюдается в отделении реанимации и интенсивной терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Новорожденный 1-х суток жизни наблюдается в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери В (III) третья, Rh - положительный.
Гинекологический анамнез: не отягощен
Акушерский анамнез матери: 1 беременность – роды своевременные, девочка 3450 – здорова.
2 беременность данная, наступила самопроизвольно
Течение беременности:
I триместр: токсикоз легкой степени
II триместр: В 19 -20 недель - ИЦН, хирургическая коррекция, антибиотикотерапия. Анемия легкой степени - препараты железа.
III триместр: В 28-29 недель – монохориальная диамниотическая двойня, задержка роста 1го плода, дискордантность околоплодных вод (многоводие первого, маловодие второго плода).
Анамнез заболевания
Ребенок от 2-й беременности, 2-х преждевременных родов путем операции экстренного кесарева сечения на сроке 33 недели в связи с началом родовой деятельности. 2-й из монохориальной двойни. Оценка по Апгар 6/7 баллов. Дыхательные нарушения с рождения, обращала на себя внимание плеторичность кожного покрова. В родзале проводился СРАР через лицевую маску, мононазальный СРАР. На СРАР в транспортном инкубаторе ребенок переведен в ОРИТН.
Объективный статус
Возраст – 1 сутки жизни.
Состояние ребенка тяжелое. ЧД=66 /мин, ЧСС = 170 уд/мин, SpO2= 98%, АД = 68/39 (47) мм рт. ст. Наблюдается в инкубаторе.
Проводится респираторная терапия методом неинвазивной ИВЛ. Дыхательные нарушения, на этом фоне сохраняются 2 балла по шкале Сильверман. Отмечается тахипноэ. Кожный покров ярко- красный, плеторичный, чистый. Остаток пуповины в скобе.
*Неврологический статус*: реакция на осмотр умеренно снижена, в виде двигательного беспокойства, крик средней силы, рефлексы новорожденных вызываются с задержкой, быстро истощаются. Мышечный тонус умеренно снижен. Грудная клетка симметричная. Аускультативно шум потока проводится равномерно в симметричных отделах, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шум непостоянный, систолический. Периферическая пульсация симметричная, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, печень +2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника активная. Анус сформирован. Стула не было. Половые органы развиты по мужскому типу, яички в мошонке. Мочится.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* |
| Лейкоциты / WBC | 6.79 | 10^9/L |
| Эритроциты / RBC | 6.8 | 10^12/L |
| Гемоглобин / HGB | 262 | g/L |
| Гематокрит / HCT | 0.745 | L/L |
| Тромбоциты / PLT | 68 | 10^9/L |
| Палочкоядерные % | 1 | % |
| Сегментоядерные% | 48 | % |
| Эозинофилы % | 1 | % |
| Лимфоциты % | 40 | % |
| Моноциты % | 10 | % |
| Базофилы % | 0 | % |
Оценка уровня гематокрита венозной крови
Уровень гематокрита венозной крови 71%
Общий анализ мочи
*Общий анализ мочи*
*Физико-химические свойства*
| *Параметр* | *Значение* | *Единица измерения* |
| Цвет | LIGHT YELLOW | - |
| рН мочи | 6.0 | - |
| Плотность | <1.005 | - |
| Глюкоза | - | mg/dl |
| Белок | - | mg/dl |
| Билирубин | - | mg/dl |
| Уробилин | NORMAL | mg/dl |
| Кровь | 0.1 (1+) | mg/dl |
| Кетоновые тела | - | mg/dl |
| Нитриты | - | - |
| Лейкоциты | - | Leu/uL |
*Микроскопическое исследование*
| *Параметр* | *Значение* | *Единица измерения* |
| Эпителий плоский | единичный | в поле зрения |
| Эпителий переходный | отсутствует | в поле зрения |
| Эпителий уретральный | отсутствует | в поле зрения |
| Эпителий почечный | отсутствует | в поле зрения |
| Лейкоциты | 0 - 1 в поле зрения | в поле зрения |
| Эритроциты неизменённые | 0 - 1 в поле зрения | в поле зрения |
| Цилиндры гиалиновые | отсутствуют | в поле зрения |
| Цилиндры зернистые | отсутствуют | в поле зрения |
| Цилиндры восковидные | отсутствуют | в поле зрения |
| Цилиндры эпителиальные | отсутствуют | в поле зрения |
| Цилиндроиды | отсутствуют | в поле зрения |
| Бактерии | немного | в поле зрения |
| Соли | отсутствуют | в поле зрения |
| Слизь | отсутствует | в поле зрения |
| Грибы | отсутствуют | в поле зрения |
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек и надпочечников
Почки расположены типично, контуры четкие.
Правая почка: не увеличена 43х20 мм
Паренхима дифференцирована, эхогенность повышена
лоханка не расширена, стенки не изменены. ПА ИР - 0,82
Левая почка: не увеличена 44х22 мм
Паренхима дифференцирована, эхогенность повышена
лоханка не расширена, стенки не изменены. ПА ИР - 0,81
Надпочечники: не изменены.
Нейросонография
Структуры головного мозга расположены правильно.
Дифференцировка структур по возрасту, борозды подчеркнуты
Полость прозрачной перегородки не расширена.
Наружные ликворные пространства несколько расширены - САП до 4 мм,
межполушарная щель не расширена
Боковые желудочки: не расширены
III желудочек не расширен
IV желудочек не расширен.
+C.+ magna 5 мм
Сосудистые сплетения: неоднородные, с неровными контурами
Субэпендимальные отделы не изменены
Базальные ганглии: справа повышение эхогенности в проекции хвостатого ядра, внутренней капсулы и бледного шара, слева неоднородное повышение эхогенности.
Перивентрикулярная область: эхогенность значительно повышена над всеми отделами.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Полицитемия (Р61.1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: оценка уровня гематокрита венозной крови; клинический анализ крови
- оценка уровня гематокрита венозной крови
Новорожденному ребенку с подозрением на полицитемию и периферическим гематокритом более 65% для уточнения истинного уровня гематокрита рекомендуется выполнить оценку гематокрита (венозного) не позднее 6-12 часов от выявления полицитемии
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Полицитемия новорожденного. 2021 г.
(1) - клинический анализ крови
Изменение цвета кожных покровов:
Багровый или ярко-красный цвет кожи, выраженный периоральный и акроцианоз.
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Полицитемия новорожденного. 2021 г.
(1)
Новорожденному ребенку с симптомами полицитемии рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови не позднее 6-12 часов после их появления для определения дальнейшей тактики терапии
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: нейросонографию; ультразвуковое исследование почек и надпочечников
- нейросонографию
При подозрении на наличие внутрижелудочковых кровоизлияний, церебральных венозных тромбозов, инфарктов мозга, тромбозов почечных сосудов новорожденному с полицитемией рекомендуется проведение ультразвуковых исследований: нейросонографии (НСГ), цветового дуплексного сканирования транскраниального артерий и вен, ультразвукового исследования почек и надпочечников, цветового дуплексного сканирования артерий почек, цветового дуплексного сканирования нижней полой вены и почечных вен
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Полицитемия новорожденного. 2021 г.
(1) - ультразвуковое исследование почек и надпочечников
При подозрении на наличие внутрижелудочковых кровоизлияний, церебральных венозных тромбозов, инфарктов мозга, тромбозов почечных сосудов новорожденному с полицитемией рекомендуется проведение ультразвуковых исследований: нейросонографии (НСГ), цветового дуплексного сканирования транскраниального артерий и вен, ультразвукового исследования почек и надпочечников, цветового дуплексного сканирования артерий почек, цветового дуплексного сканирования нижней полой вены и почечных вен
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Полицитемия новорожденного. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Полицитемия (Р61.1)
- Полицитемия (Р61.1)
Критерии установления диагноза/состояния: на основании:
1) физикального обследования: багровый или ярко-красный цвет кожи, выраженный периоральный и акроцианоз, пастозность подкожной клетчатки;
2) лабораторных исследований: венозный гематокрит 65% и более.
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Полицитемия новорожденного. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: симптоматическая
- симптоматическая
Полицитемия новорожденных в зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений делится на:
* симптоматическую;
* бессимптомную.
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Полицитемия новорожденного. 2021 г.
(1)
Клинико-лабораторная характеристика полицитемии:
При полицитемии новорожденных с разной частотой и в различных комбинациях могут выявляться следующие симптомы
Изменение цвета кожных покровов:
Багровый или ярко-красный цвет кожи, выраженный периоральный и акроцианоз.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частичной обменной трансфузии
- частичной обменной трансфузии
Новорожденному ребенку при наличии двух и более симптомов полицитемии при уровне венозного гематокрита 65% и более при отсутствии признаков дегидратации и новорожденному ребенку с бессимптомной полицитемией при уровне гематокрита 76% и более рекомендуется проведение поэтапного кровопускания с эквивалентной заменой объема выведенной крови (частичная обменная трансфузия)
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Полицитемия новорожденного. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфузионной терапии 10% раствором декстрозы
- инфузионной терапии 10% раствором декстрозы
Новорожденному ребенку с бессимптомной полицитемией при уровне гематокрита 70%-75% с целью снижения вязкости крови и профилактики осложнений, связанных с повышенной вязкостью крови, рекомендуется назначение инфузионной терапии с другими ирригационными растворами (код АТХ В05СХ) - 10% раствором декстрозы** минимум на сутки до снижения уровня гематокрита менее 70%.
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Полицитемия новорожденного. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение частичной обменной трансфузии
- проведение частичной обменной трансфузии
Новорожденному ребенку при наличии двух и более симптомов полицитемии при уровне венозного гематокрита 65% и более при отсутствии признаков дегидратации и новорожденному ребенку с бессимптомной полицитемией при уровне гематокрита 76% и более рекомендуется проведение поэтапного кровопускания с эквивалентной заменой объема выведенной крови (частичная обменная трансфузия).
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Полицитемия новорожденного. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изотонический раствор натрия хлорида
- изотонический раствор натрия хлорида
Новорожденному ребенку при показаниях проведения поэтапного кровопускания с эквивалентной заменой объема выведенной крови (частичная обменная трансфузия) в качестве замещающей среды рекомендуется использовать растворы электролитов (код АТХ В05ХА) - изотонический раствор натрия хлорида.
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Полицитемия новорожденного. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормальным внутрисосудистым объемом крови, несмотря на увеличение количества эритроцитов
- нормальным внутрисосудистым объемом крови, несмотря на увеличение количества эритроцитов
Нормоволемическая полицитемия («истинная» полицитемия) - состояние, характеризующееся нормальным внутрисосудистым объемом крови, несмотря на увеличение количества эритроцитов.
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Полицитемия новорожденного. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: табакокурение матери
- табакокурение матери
Нормоволемическая полицитемия новорожденного может развиться вследствие плацентарной недостаточности и/или хронической внутриутробной гипоксии плода, индикаторами которых в анамнезе являются: внутриутробная задержка роста плода; артериальная гипертензия, индуцированная беременностью; сахарный диабет у матери; табакокурение матери, как активное, так и пассивное; переношенная беременность.
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Полицитемия новорожденного. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 180 секунд
- 180 секунд
Для профилактики развития полицитемии у новорожденного ребенка не рекомендуется позднее пережатие пуповины (более 180 секунд после рождения).
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Полицитемия новорожденного. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: «ложной» полицитемией
- «ложной» полицитемией
Необходимо проводить дифференциальный диагноз между «истинной» неонатальной полицитемией и «ложной» полицитемией, обусловленной дегидратацией организма ребенка
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Полицитемия новорожденного. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)