Колопроктология - кейс 62 — задача № 62
Женщина 47 лет обратилась к врачу-онкологу в поликлинике по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 47 лет обратилась к врачу-онкологу в поликлинике по месту жительства.
Жалобы
На постоянную боль в области заднего прохода.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят в течение 8 месяцев. При обследовании у врача-колопроктолога по месту жительства выявлена опухоль анального канала, направлена к врачу-онкологу.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально. Перенесенные заболевания – детские инфекции, простудные заболевания.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.
Наследственный онкологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД: 120/70 мм рт. ст., пульс: 68 уд/мин.
Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, периодически болезненный, с примесью крови. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет.
Паховые лимфоузлы пальпаторно не увеличены.
Per vaginаm: пальпаторно на уровне преддверия и нижней трети влагалища по задней полуокружности определяется плотное опухолевидное образование до 5 см в диаметре, не вовлекающее саму стенку преддверия.
Per rectum: на уровне нижней трети анального канала с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки по передней правой полуокружности определяется бугристое плотное ограниченно подвижное образование до 5 см в диаметре.
Результаты обследования
Морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
При гистологическом исследовании биоптата - комплексы плоскоклеточного рака.
Сфинктерометрия
При сфинктерометрическом исследовании запирательного аппарата прямой кишки тонус анальных сфинктеров несколько снижен, суммарная сократительная способность анальных сфинктеров снижена незначительно. Рефлекторная реакция на пробу с повышением внутрибрюшного давления (кашель) сохранена.
*Заключение:* Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (манометрические признаки) соответствует недостаточности анального сфинктера I степени.
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография малого таза
В нижнеампулярном отделе прямой кишки и практически на всем протяжении анального канала определяется циркулярная злокачественная опухоль протяжённостью 5,4 см, прорастающая все слои кишечной стенки и инфильтрирующая окружающую клетчатку на глубину 4-5 мм. В мезоректальной клетчатке - множественные лимфоузлы 0,4-1,2 см с неоднородной МР-структурой. Измененные лимфоузлы по ходу подвздошных сосудов, а также в паховых областях не определяются.
Дополнительная информация
Пациентке проведен курс химиолучевой терапии до СОД 54 Гр на область первичной опухоли и СОД 44 Гр на область регионарного метастазирования. При контрольном осмотре через 12 недель после окончания химиолучевой терапии у пациентки отмечено уменьшение размеров ранее определявшейся опухоли на 30%, пальцевое исследование умеренно болезненное.
Дополнительная информация
При контрольном осмотре через 26 недель после окончания химиолучевой терапии у пациентки в области ранее выявляемой опухоли определяется дефект стенки в виде язвы с глубоким дном, подрытыми плотными краями, пальцевое исследование резко болезненное. По данным магнитно-резонансной томографии малого таза изменения в области ранее определявшейся опухоли необходимо дифференцировать между постлучевым фиброзом тканей и продолженным ростом опухоли, ранее определявшиеся лимфоузлы параректальной клетчатки не визуализируются.
Дополнительная информация
При очередном плановом осмотре и инструментальном обследовании через 12 месяцев после выполнения экстирпации прямой кишки на фоне отсутствия признаков локорегионарного рецидива у пациентки отмечено появление 3 очаговых образований в 2, 4 и 7 сегментах печени до 3,5 см в диаметре.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
- морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
Определение гистологического типа опухоли имеет ключевое значение в выборе тактики лечения.
В анальном канале может встречаться как плоскоклеточный рак, так и аденокарцинома. Принципы лечения этих заболеваний кардинально отличаются, поэтому во всех случаях требуется чёткая морфологическая верификация до начала лечения.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию малого таза
- магнитно-резонансную томографию малого таза
МРТ малого таза имеет преимущество в диагностике локального распространения рака анального канала, так как позволяет оценить не только глубину инвазии стенки анального канала, но и состоянии всех групп тазовых и паховых лимфатических узлов.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости
- компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости
КТ грудной клетки и органов брюшной полости с внутривенным контрастированием является стандартом уточняющей диагностики для выявления отдаленных метастазов при раке анального канала.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
По данным осмотра и МРТ органов малого таза опухоль имеет размер > 5 см в наибольшем измерении, что соответствует критерию T3.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
По данным МРТ органов малого таза у пациентки имеются измененные регионарные лимфатические узлы, что соответствует критерию N1.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIA
- IIIA
Стадия заболевания c T3N1M0 по классификации TNM (7 редакция) соответствует IIIA клинической стадии заболевания.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиолучевой терапии
- химиолучевой терапии
Химиолучевая терапия должна рассматриваться как основной метод лечения у всех больных не метастатическим плоскоклеточным раком анального канала.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжение наблюдения до 26 недель после окончания химиолучевой терапии
- продолжение наблюдения до 26 недель после окончания химиолучевой терапии
Вне зависимости от результатов предыдущего обследования наблюдение продолжается до 26 недель после завершения химиолучевой терапии. Решение об операции должно приниматься не раньше 26 недель после завершения химиолучевой терапии.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнении ревизии анального канала и прямой кишки под обезболиванием, биопсии тканей из области краев и дна язвы
- выполнении ревизии анального канала и прямой кишки под обезболиванием, биопсии тканей из области краев и дна язвы
Одним из критериев диагноза «рецидив/продолженный рост» рака анального канала является морфологическая верификация остаточной опухоли через 26 недель после завершения ХЛТ.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическом наблюдении (контрольный осмотр) и выполнении магнитно-резонансной томографии малого таза через 3 месяца
- динамическом наблюдении (контрольный осмотр) и выполнении магнитно-резонансной томографии малого таза через 3 месяца
Наблюдение за пациентами после хирургического лечения проводится по принципам, аналогичным принципам наблюдения за больными после радикальной ХЛТ. Обязательное обследование выполняется каждые 3 месяца в течение первых 2 лет после завершения ХЛТ, каждые 6 месяцев – в течение третьего года наблюдения и далее – ежегодно.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнении биопсии тканей из области одного из очагов в печени
- выполнении биопсии тканей из области одного из очагов в печени
Одним из критериев диагноза «рецидив/продолженный рост» рака анального канала является морфологическая верификация остаточной опухоли.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведении системной химиотерапии
- проведении системной химиотерапии
Химиотерапия является основным методом лечения только у больных диссеминированным раком анального канала.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)