Неврология - кейс 408 — задача № 408
Девушка 20 лет, была направлена офтальмологом на консультацию к неврологу в поликлинике по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девушка 20 лет, была направлена офтальмологом на консультацию к неврологу в поликлинике по месту жительства.
Жалобы
Жалобы на снижение остроты зрения на правый глаз, боль при движении правого глаза.
Анамнез заболевания
Со слов пациентки, 1,5 недели назад появилось ощущение нечеткости зрения справа, которое постепенно стало нарастать, при движениях правого глазного яблока появилась болезненность. В связи с нарушением зрения обратилась к офтальмологу по месту жительства.
При обследовании у офтальмолога: острота зрения правого глаза – 0,5 (не корректируется), левого – 1,0. Центральная скотома справа. Офтальмоскопия (оба глаза): побледнение диска правого зрительного нерва с височной стороны, артерии и вены без изменений. Макулярная область без патологии.
Офтальмологом направлена на консультацию к неврологу.
Анамнез жизни
Пациентка считала себя относительно здоровым человеком. За медицинской помощью ранее не обращалась. В детстве болела ветрянкой, краснухой. В течение последнего полугода инфекционными заболеваниями не болела.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Нормостеническое телосложение, нормального питания. Рост 166, вес – 50 кг. Температура тела 36,20С, АД 100/70 мм рт.ст., пульс 66 уд/мин, тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, ритмичное. ЧДД 18 в мин.
Неврологический статус: сознание ясное. Продуктивному контакту доступна. Ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. Критика к своему состоянию сохранена. Менингеальных знаков нет. Глазные щели D=S. Зрачки D=S, фотореакция снижена справа, реакции на аккомодацию, конвергенцию сохранены. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Чувствительность на лице не изменена. Слух сохранен. Небный и глоточный рефлексы сохранены. Язык по средней линии. Симптомов орального автоматизма нет. Мышечная сила сохранена. Мышечный тонус в конечностях не изменен. Сухожильные рефлексы D=S. Патологических знаков нет. Нарушений чувствительности на туловище и конечностях не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Функцию тазовых органов контролирует.
Результаты обследования
МРТ головного мозга с контрастированием
МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием гадолинием: в режиме Т2 и FLAIR выявлено 5 гиперинтенсивных перивентрикулярных очагов и 1 очаг в варолиевом мосту. Накопления контраста в очагах в режиме Т1 не отмечается.
Результаты обследования
Определение олигоклональных IgG в ликворе
Выявлен 2 тип синтеза иммуноглбулина IgG
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Клинически изолированный синдром
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ретробульбарного неврита
- ретробульбарного неврита
Ретробульбарный неврит проявляется снижением зрения, болью при движении глазных яблок, наличием центральной скотомы.
Ссылка:
Рассеянный склероз. Шмидт Т.Е. Руководство для врачей. 5-е издание. Москва 2016. Глава 2. Клиническая картина рассеянного склероза. 2.1 Ретробульбарный неврит.С.45, парагаф 1,2
Неврология. Национальное руководство. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., 2018 г. Том 1, раздел III, Глава 15. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы 15.1 Рассеянный склероз.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастированием
- МРТ головного мозга с контрастированием
В настоящее время ведущим методом, подтверждающим диагноз рассеянного склероза, является МРТ. МРТ головного мозга с контрастированием позволяет судить об активности демиелинизирующего процесса.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение олигоклональных IgG в ликворе
- определение олигоклональных IgG в ликворе
Риск развития РС при изолированном ретробульбарном неврите при наличии олигоклональных антител в ликворе в течение года составляет 72 %.
Ссылка:
Рассеянный склероз. Шмидт Т.Е. Руководство для врачей. 5-е издание. Москва 2016. Глава1. Эпидемиология, клинические формы, патоморфология, этиология и патогенез рассеянного склероза. 1.2 Клинические формы. С.18, параграф 2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Клинически изолированный синдром
- Клинически изолированный синдром
У пациентки отмечается «диссеминация в пространстве» выявление множественных очагов на МРТ (инфратенториально, перивентрикулярно). «Диссеминации во времени» на данный момент нет, так как отсутствует накопление контраста. Таким образом, данных для постановки диагноза достоверного рассеянного склероза в настоящий момент нет.
Ссылка:
Неврология. Национальное руководство. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И*.*, 2018 г. Том 1, раздел III, Глава 15. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы 15.1 Рассеянный склероз. 15.1.7 Диагностика С.459. Таб. 15.1, 15.2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пульс-терапии глюкокортикостероидами
- пульс-терапии глюкокортикостероидами
У пациентки отмечается второй эпизод экзацербации, по данным нейровизуализации –диссеминация в месте и времени. Данные изменения соответствуют критериям Макдональда 2010. Учитывая обострение, пациентке показана пульс-терапия ГКС
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метилпреднизолон по 1000 мг в/в капельно
- метилпреднизолон по 1000 мг в/в капельно
С целью купирования обострений используется пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1-2 грамма в течение 3-7 дней
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терифлуномид
- терифлуномид
К препаратам ПИТРС первой линии относятся: интерферон бета, глатирамера ацетат, диметилфумарат и терифлунамид
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20 ; подкожно ежедневно
- 20 ; подкожно ежедневно
Режим дозирования глатирамера ацетата составляет по 20 мг подкожно, ежедневно.
Неврология. Национальное руководство. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., 2018 г. Том 1, раздел III, Глава 15. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы. 15.1.9. Лечение С.463, параграф 7
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначить анксиолитик и антидепрессант
- назначить анксиолитик и антидепрессант
При лечении глатирамером ацетатом в качестве побочного эффекта могут возникать панические атаки, которые требуют симптоматического лечения (сочетание анксиолитика и антидепрессанта).
Ссылка:
Рассеянный склероз. Шмидт Т.Е. Руководство для врачей. 5-е издание. Москва 2016. Глава 8.Иммуномодулирующая терапия рассеянного склероза. Препараты первого ряда. С 180, параграф 3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендуется прекращение применения глатирамера ацетата при наступлении беременности
- рекомендуется прекращение применения глатирамера ацетата при наступлении беременности
Беременность при рассеянном склерозе не противопоказана, однако, рекомендуется прекращение применения глатирамера ацетата при её наступлении.
Неврология. Национальное руководство. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., 2018 г. Том 1, раздел III, Глава 15. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы 15.1 Рассеянный склероз.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижается в III триместре
- снижается в III триместре
Частота обострений рассеянного склероза значительно снижается в III триместре беременности
Ссылка:
Рассеянный склероз. Шмидт Т.Е. Руководство для врачей. 5-е издание. Москва 2016. Глава 12 Расеянный склероз и беременность. С.239, параграф 3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ремиттирующий
- ремиттирующий
У пациентки отдельные обострения чередуются с практически полными клиническими ремиссиями, что характерно для ремитирующего течения рассеянного склероза.
Ссылка:
Рассеянный склероз. Шмидт Т.Е. Руководство для врачей. 5-е издание. Москва 2016. Глава 1. Эпидемиология, клинические формы, патоморфология, этиология и патогенез рассеянного склероза. 1.2 Клинические формы. С. 16, рис 1.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)