Анестезиология-реаниматология - кейс 34 — задача № 34
Пациент мужчина 60 лет госпитализирован в ОРИТ с быстро нарастающей одышкой, снижения показателя сатурации до 88%.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент мужчина 60 лет госпитализирован в ОРИТ с быстро нарастающей одышкой, снижения показателя сатурации до 88%.
Жалобы
на
* ощущение нехватки воздуха,
* боли в мышцах,
* общую вялость,
* слабость.
Анамнез заболевания
В течение последних 2 дней отмечает нарастание общей слабости, утомляемости.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курит 15 лет по 1 пачке в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было
* отец СД 2 типа, мать здорова.
Объективный статус
В сознании, контакту доступен, команды выполняет, возбужден, суетлив. 15 баллов по шкале ком Глазго. Очаговой неврологической симптоматики нет. Ригидности затылочных мышц нет.
Температура тела 37,60С. Положение ортопноэ. Кожные покровы и видимые слизистые бледного цвета, чистые, горячие на ощупь. Дыхание самостоятельное. Аускультативно выслушивается бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы с двух сторон в нижних отделах. ЧДД: 35 в мин. SpO2 73%. Гемодинамика: АД: 140/100 мм рт. ст., ЧСС: 103 уд. в мин.
Живот мягкий при пальпации, напряжения брюшной стенки нет, перистальтика выслушивается. Печень + 4 см из-под реберной дуги. Мочеиспускание не нарушено.
Результаты обследования
Газовый состав артериальной крови
pH 7,31,
pCO2 26 mmHg,
pO2 45 mmHg,
ВЕ: – 5,1
Развернутый общий анализ крови
| Показатель | Ед. измер. | Значение | Норма |
| WBC | ×109/л | 18 | 4-9 |
| Лимфоциты относит. | % | 10 | 18-40 |
| Hb | г/л | 134 | 130-160 |
| Ht | % | 40 | 39 - 49 |
| PCT | ×109/л | 234 | 180-320 |
| СОЭ | мм/ч | 65 | 1-10 |
Биохимический состав крови с определением уровня электролитов, C-реактивного белка
| Показатель | Ед. измер. | Значение | Норма |
| Альбумин | г/л | 35 | 35- 52 |
| С – реактивный белок | мг/л | 70 | 0 – 1 |
| АЛТ | ед/л | 36 | < 41 |
| АСТ | ед/л | 34 | < 40 |
| Na | ммоль/л | 138 | 136 - 146 |
| K+ | ммоль/л | 4,3 | 3,5 – 5,1 |
| фосфор | ммоль/л | 0,93 | 0,81 - 1,45 |
Определение уровня D-dimer
1,2 мкг FEU/мл (N 0 - 0,55мкг FEU /мл)
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ в стандартных отведениях
Бронхоальвеолярный лаваж с бактериологическим исследованием трахеального асперата
Получен рост Klebsiella pneumoniae.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; биохимический состав крови с определением уровня электролитов, C-реактивного белка; газовый состав артериальной крови
- развернутый общий анализ крови
Всем пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. В общем анализе крови как правило обнаруживается лейкоцитоз с относительной и абсолютной лимфопенией, ускорение СОЭ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1) - биохимический состав крови с определением уровня электролитов, C-реактивного белка
Всем пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1) - газовый состав артериальной крови
Всем пациентам с внебольничной пневмонией помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется пульсоксиметрия, а при SрO2 < 90% - исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бронхоальвеолярный лаваж с бактериологическим исследованием трахеального асперата; рентгенография органов грудной клетки; ЭКГ в стандартных отведениях
- бронхоальвеолярный лаваж с бактериологическим исследованием трахеального асперата
С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Всем пациентам с ТВП помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1) - ЭКГ в стандартных отведениях
Всем пациентам с ТВП помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония
- Внебольничная пневмония
Внебольничная пневмония – патологическое состояние, которое диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острая дыхательная недостаточность
- острая дыхательная недостаточность
Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.
Диагностика и интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности при тяжелой механической травме. ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибактериальная терапия
- антибактериальная терапия
Всем пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: β-лактамы в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами или респираторными фторхинолонами
- β-лактамы в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами или респираторными фторхинолонами
При наличии факторов риска инфицирования _P.aeruginosa_ препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [С]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: моксифлоксацин
- моксифлоксацин
При наличии факторов риска инфицирования _P.aeruginosa_ препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [С]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенно
- внутривенно
Выбор пути введения антибиотика зависит от тяжести состояния больного: при нетяжелом течении заболевания рекомендуется пероральный приемом антибиотиков, при тяжелом состоянии пациента необходимо вводить препараты внутривенно.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72
- 48-72
Первоначальная оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7
- 7
По мнению экспертов, для большинства больных ТВП достаточным является 7-дневный курс АБТ. Более длительные курсы АБТ (до 10-14 дней и более) можно использовать при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, стафилококковой бактериемии, инфицировании P. Aeruginosa
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14-21
- 14-21
Выбор оптимальной продолжительности АБТ у пациентов с ВП зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного АБП, выявляемых возбудителей.
По мнению экспертов, при ТВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять 10 дней. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов нейраминидазы
- ингибиторов нейраминидазы
В дополнение к АБП у пациентов с клиническими симптомами, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, рекомендуется назначение ингибиторов нейраминидазы. Противовирусные препараты могут назначаться эмпирически пациентам с ВП, находящимся в критическом состоянии в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе (терапию целесообразно отменить в случае отрицательного результата исследования респираторных образцов на грипп методом ПЦР).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)