Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 28 — задача № 28

Правильные ответы: чреспищеводная эхокардиография; суточное мониторирование ЭКГ

• чреспищеводная эхокардиография

  Чреспищеводная эхокардиография рекомендована для подробной оценки состояния клапанов сердца, исключения внутрисердечных тромбов, особенно в ушке левого предсердия, а также принятия решения о возможности ранней кардиоверсии или катетерной аблации
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

• суточное мониторирование ЭКГ

  Амбулаторный мониторинг ЭКГ следует рекомендовать для оценки степени контроля ЧСС и корреляции симптомов и рецидивов аритмии во времени
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: общеклинический анализ крови с подсчетом лейкоформулы; оценка функции почек (определение уровня креатинина крови и расчетной СКФ)

• общеклинический анализ крови с подсчетом лейкоформулы

  С целью подготовки к плановому оперативному лечению (катетерная аблация фибрилляции предсердий) рекомендован контроль стандартных показателей общеклинического анализа крови
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

• оценка функции почек (определение уровня креатинина крови и расчетной СКФ)

  У всех пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянтную терапию, рекомендован регулярный контроль функции почек с оценкой уровня креатинина крови и расчетного показателя СКФ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Фибрилляцию предсердий

• Фибрилляцию предсердий

  Характерными ЭКГ-признаками фибрилляции предсердий являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн f, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Клинические факторы риска инсульта, транзиторной ишемической атаки и системной эмболии по шкале CHA2DS2-VASc
  
  ^a| Факторы риска по CHA2DS2-VASc a| Баллы
  
  a| *Застойная сердечная недостаточность*
  
  Признаки/симптомы сердечной недостаточности или объективные доказательства снижения фракции выброса левого желудочка a| {plus}1
  
  a| *Артериальная гипертензия*
  
  Артериальное давление в состоянии покоя >140/90 мм. рт. ст. по крайней мере при двух повторных измерениях или текущая антигипертензивная терапия a| {plus}1
  
  a| *Возраст 75 лет или старше* a| {plus}2
  
  a| *Сахарный диабет*
  
  Гликемия натощак >125 мг/дл (7 ммоль/л) или лечение пероральными сахароснижающими препаратами и/или инсулином a| {plus}1
  
  a| *Перенесенный инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия* a| {plus}2
  
  a| *Сосудистые заболевания*
  
  Перенесенный инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий или атеросклеротическая бляшка в аорте a| {plus}1
  
  a| *Возраст 65–74 года* a| {plus}1
  
  a| *Пол (женский)* a| {plus}1
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: временно отложить проведение катетерной аблации фибрилляции предсердий до выяснения причин анемии

• временно отложить проведение катетерной аблации фибрилляции предсердий до выяснения причин анемии

  Направление на плановую катетерную аблацию проводится при стабильном состоянии пациента при условии отсутствия обострения хронических заболеваний
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: плановую катетерную аблацию фибрилляции предсердий

• плановую катетерную аблацию фибрилляции предсердий

  Катетерная аблация является эффективным в отношении восстановления и поддержания синусового ритма методом лечения у пациентов с симптомной пароксизмальной, персистирующей и возможно длительно персистирующей фибрилляцией предсердий, применяемым в качестве терапии второй линии после неуспешной или субъективно плохо переносимой терапии антиаритмиками. У таких пациентов катетерная аблация более эффективна чем антиаритмическая терапия. Направление на плановую катетерную аблацию фибрилляции предсердий проводится при стабильном состоянии пациента при условии отсутствия обострения хронических заболеваний
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  Риск крупных кровотечений у пациентов с ФП, принимающих оральные антикоагулянты, должен оцениваться с учетом модифицируемых факторов.
  
  Модифицируемые и не модифицируемые факторы риска кровотечения у пациентов, принимающих антикоагулянты
  
  a| Модифицируемые факторы риска кровотечения
  
  a| Артериальная гипертензия (особенно если систолическое артериальное давление >160 мм рт. ст.)
  
  a| Лабильное МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне <60% у пациентов, принимающих антагонисты витамина K
  
  a| Прием лекарственных препаратов, предрасполагающих к развитию кровотечения, таких как антитромботические и нестероидные противовоспалительные препараты
  
  a| Чрезмерное употребление алкоголя (≥8 доз в неделю)
  
  a| *Потенциально модифицируемые факторы риска кровотечения*
  
  a| Анемия
  
  a| Нарушение функции почек
  
  a| Нарушение функции печени
  
  a| Снижение количества тромбоцитов или нарушение их функции
  
  a| *Немодифицируемые факторы риска кровотечения*
  
  a| Возраст (>65 лет)
  
  a| Большое кровотечение в анамнезе
  
  a| Перенесенный инсульт
  
  a| Хронический диализ у пациентов с ХБП или трансплантация почки
  
  a| Цирроз печени
  
  a| Злокачественное новообразование
  
  a| Генетические факторы
  
  a| *Биомаркеры риска кровотечений*
  
  a| Высокочувствительный тропонин
  
  a| Креатинин сыворотки/оценка клиренса креатинина
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пероральных препаратов, не являющихся антагонистами витамина К

• пероральных препаратов, не являющихся антагонистами витамина К

  При назначении оральных антикоагулянтов пациентам с фибрилляцией предсердий, в случае отсутствия противопоказаний к приему НОАК (апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан) их применение более предпочтительно, чем прием антагонистов витамина К.
  
  Следует корректировать модифицируемые факторы риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий на пероральных антикоагулянтах (путем лечения гипертензии, минимизируя длительность и интенсивность сопутствующей дезагрегантной терапии и терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, корректируя анемию и причины кровопотери, а также контролируя сопутствующие заболевания)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 5; два

• 5; два

  Снижение дозировки апиксабана до 2,5 мг два раза в сутки у пациентов с фибрилляцией предсердий рекомендовано только при наличии соблюдения как минимум двух критериев из трех: возраст старше 80 лет, вес менее 60 кг, уровень сывороточного креатинина более 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л). Во всех остальных случаях назначается полная доза препарата (два приема в сутки по 5 мг).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 8

• 8

  Антикоагуляция должна обеспечиваться в течение, по крайней мере, 8 недель после аблации у всех пациентов
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ, РАЗРАБОТАННЫЕ СОВМЕСТНО С EACTS, 2016г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Применение модифицированной шкалы симптомов Европейской Ассоциации сердечного ритма рекомендовано в клинической практике и научных исследованиях для количественной оценки симптомов, ассоциированных с фибрилляцией предсердий +
  Модифицированная шкала симптомов при фибрилляции предсердий Европейской ассоциации сердечного ритма
  
  a| Модифицированная шкала a| Симптомы a| Описание
  
  a| 1 a| Отсутствуют a| ФП не сопровождается симптомами
  
  a| 2а a| Слабые a| Нормальная повседневная активность не нарушена на фоне симптомов, связанных с ФП
  
  a| 2b a| Умеренные a| Нормальная повседневная активность не нарушена на фоне симптомов, связанных с ФП, но пациент ощущает проявления аритмии
  
  a| 3 a| Тяжелые a| Нормальная повседневная активность нарушена на фоне симптомов, связанных с ФП
  
  a| 4 a| Инвалидизирующие a| Нормальная повседневная активность невозможна
  
  {nbsp}
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ, РАЗРАБОТАННЫЕ СОВМЕСТНО С EACTS, 2016г.
  
  (1)

Правильный ответ: полная изоляция легочных вен на уровне предсердия

• полная изоляция легочных вен на уровне предсердия

  Оптимальной целью выполнения катерной аблации является полная изоляция легочных вен на уровне предсердия, достигаемая путем радиочастотной аблации по методике «point-by-point», линейными воздействиями с циркулярной изоляцией устьев легочных вен или криобаллонной аблацией
  
  Криохирургия / под ред. А. Ш. Ревишвили, А. В. Чжао, Д. А. Ионкина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 376 с. - ISBN 978-5-9704-4976-9.
  
  (1)