Неврология - кейс 175 — задача № 175
Мужчина 25 лет пришел на консультацию к врачу-неврологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 25 лет пришел на консультацию к врачу-неврологу.
Жалобы
На эпизоды утраты сознания с падением, судорогами, прикусом языка, уринацией, с последующей дезориентацией; на приступы замираний с возникновением «причмокивания» ртом, которые впоследствии амнезирует.
Анамнез заболевания
В возрасте 7 лет перенес ЧМТ средней степени тяжести. Далее развивался соответственно возрасту.
Впервые приступ с утратой сознания 3 года назад: из сна развился судорожный приступ, сопровождавшийся прикусом языка, пеной изо рта, длительностью не более 2-х минут. Постприступно – длительная дезориентация. Второй аналогичный приступ спустя 3 месяца, днем из бодрствования, длительность 2 минуты. Вечером того же дня – третий приступ с аналогичным развитием: утрата сознания, начало с крика, падение, тонические и клонические судороги, уринация, постприступно – дезориентирован.
Обращался за медицинской помощью, полного обследования для установки и верификации диагноза не проходил, был назначен карбамазепин дважды в день по 400 мг. На фоне указанной терапии - ремиссия 8 месяцев, после чего возобновление приступов, в течение последних полугода - нарастание частоты до 1 раза в 1-2 месяца.
Анамнез жизни
* Семейный анамнез по неврологической патологии не отягощен;
* фебрильные судороги в детстве отрицает;
* хронические заболевания отрицает;
* курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Объективно: состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 60 уд в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Стул не нарушен. Дизурии нет.
*Неврологический статус*: пациент в сознании, контактен, правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Менингеальных знаков нет. Поля зрения сохранены. Глазные щели D=S, зрачки равные, фотореакции живые, равные. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, диплопии нет. Чувствительность лица не нарушена, точки выхода тройничного нерва безболезненны. Лицо симметрично в покое и при мимических пробах. Дисфонии, дисфагии, дизартрии нет. Язык при выведении по средней линии. Мышечный тонус не изменен, парезов нет. Сухожильные рефлексы живые, равные. Патологических рефлексов не определяется. Нарушений в чувствительной и координаторной сферах нет. Функции тазовых органов не нарушены.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: жалобах, анамнезе заболевания, семейном анамнезе
- жалобах, анамнезе заболевания, семейном анамнезе
Эпилепсия - состояние, характеризующееся повторными (два или более) эпилептическими приступами, не спровоцированными какими-либо немедленно определяемыми причинами.
При обследовании пациента с подозрением на эпилептический характер приступов необходимо следующее.
Определить наличие или отсутствие эпилептических приступов по данным анамнеза, клинического осмотра и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования. Дифференцировать эпилептические и другие (например, психогенные) приступы.
Уточнить, есть ли у больного эпилепсия (не менее двух неспровоцированных приступов), и если есть, то какова ее этиология.
Сложные парциальные приступы сопровождаются изменением сознания: начало может быть с простого парциального приступа с последующим нарушением сознания или с нарушением сознания в приступе (височные псевдоабсансы и автоматизмы).
Эпилепсия – хроническая болезнь, проявляющаяся повторными судорожными или другими припадками, потерей сознания и сопровождающаяся изменениями личности.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: МРТ или КТ головного мозга; ЭЭГ
- МРТ или КТ головного мозга
Диагностику эпилепсии и эпилептического синдрома в соответствии с классификацией следует проводить на основании анамнеза и физикального обследования, данных ЭЭГ, включая видео-ЭЭГ мониторинг при необходимости, с учетом данных нейровизуализации (КТ, МРТ).
Наиболее диагностически ценна МРТ. МРТ показана всем больным с парциальным (локальным) началом эпилептического припадка. Основная цель МРТ - выявление заболеваний, обусловливающих провоцированный характер приступов (опухоль, аневризма) или этиологических факторов эпилепсии (например, мезиальный темпоральный склероз).
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
(2) - ЭЭГ
Диагностику эпилепсии и эпилептического синдрома в соответствии с классификацией следует проводить на основании анамнеза и физикального обследования, данных ЭЭГ, включая видео-ЭЭГ мониторинг при необходимости, с учетом данных нейровизуализации (КТ, МРТ).
Основной метод исследования у больных эпилепсией - ЭЭГ. ЭЭГ-критерии входят в классификацию эпилепсий и эпилептических синдромов и существенно облегчают диагностику заболевания. ЭЭГ проводят всем больным для выявления эпилептической активности; противопоказаний к ее проведению нет. Наиболее частые варианты эпилептической активности - острые волны, пики (спайки), комплексы «пик-медленная волна», «острая волна-медленная волна».
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Структурная фокальная эпилепсия. Склероз гиппокампа слева.
- Структурная фокальная эпилепсия. Склероз гиппокампа слева.
Эпилепсия - состояние, характеризующееся повторными (два или более) эпилептическими приступами, не спровоцированными какими-либо немедленно определяемыми причинами.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стереотипность приступов
- стереотипность приступов
Клиническая картина припадков (психогенных - прим. автора кейса) не стереотипна, как это бывает при эпилепсии. У больного с психогениями приступы носят исключительно разнообразный характер … Резко колеблется длительность приступов: от нескольких минут до многих часов.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
(2)
Психиатрия: Научно-практический справочник / Под ред. академика РАН А.С. Тиганова. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. — 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повысить дозировку карбамазепина
- повысить дозировку карбамазепина
Известно, что после определенного времени хорошего контроля над припадками при монотерапии приступы могут возобновиться … Естественной и правильной реакцией в подобном случае является не прибавление второго АЭП, не замена предыдущего как неэффективного, а увеличение суточной дозы до адекватной.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: минимально возможная с использованием пролонгированных форм
- минимально возможная с использованием пролонгированных форм
Частота приема препаратов зависит от периода их полувыведения. Следует стремиться к минимально возможной при лечении конкретным препаратом частоте приема (не более 2 раз в день). Целесообразно применение пролонгированных форм. Существуют данные о лучшей переносимости и более высокой эффективности препаратов пролонгированного действия за счет стабильной концентрации в плазме.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вальпроевой кислоты
- вальпроевой кислоты
При недифференцированных приступах следует применять вальпроевую кислоту.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: можно через 2-5 лет после полного прекращения приступов
- можно через 2-5 лет после полного прекращения приступов
Отмену препарата необходимо проводить постепенно, с обязательным учетом формы эпилепсии и ее прогноза, возможности возобновления приступов, а также индивидуальных особенностей пациента (следует принимать во внимание как медицинские, так и социальные факторы). Отмену противоэпилептической терапии проводят, как правило, не менее чем через 2-3 года (рекомендуют также срок до 5 лет) после полного прекращения приступов.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендовано, однако возможно с осторожностью под наблюдением лечащего врача
- не рекомендовано, однако возможно с осторожностью под наблюдением лечащего врача
Следует с осторожностью относиться к назначению воспроизведенных препаратов (дженерики) у больных эпилепсией и избегать перевода с оригинальных препаратов на дженерики, с одних дженериков на другие, так как даже при небольших фармакокинетических различиях возможно возобновление приступов.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическому лечению
- хирургическому лечению
Фармакорезистентность - продолжение приступов, несмотря на адекватное противоэпилептическое лечение, включая комбинированную терапию минимум двумя противоэпилептическими препаратами, содержание которых в плазме соответствует или превышает необходимый терапевтический уровень, - требует дополнительного обследования больного и решения вопроса о хирургическом лечении эпилепсии.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: монотерапии и их комбинаций в максимально переносимых дозах
- монотерапии и их комбинаций в максимально переносимых дозах
Фармакорезистентность считают установленной в случае отсутствия достаточного эффекта при применении препаратов 1-го ряда (карбамазепина, вальпроевой кислоты, фенитоина/«новых» противоэпилептических средств) в монотерапии и комбинации в максимально переносимых дозах и с приемлемыми для пациента побочными эффектами.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиппокампальном склерозе
- гиппокампальном склерозе
Наиболее часто хирургическое лечение эпилепсии у взрослых проводят при одном из вариантов височной эпилепсии - мезиальном темпоральном склерозе.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)