Гериатрия - кейс 152 — задача № 152
Женщина 89 лет направлена на консультацию к гериатру врачом общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 89 лет направлена на консультацию к гериатру врачом общей практики.
Жалобы
на
* периодические умеренные боли в нижнем отделе спины, уменьшающиеся в горизонтальном положении,
* периодические боли в тазобедренных суставах,
* общую слабость,
* снижение слуха,
* страх падений.
Анамнез заболевания
Длительное время отмечает вышеперечисленные жалобы. Не обследовалась. Переломы отрицает. Снижение роста на 4 см в течение жизни. Потерю веса не описывает. 1 год назад принимала препараты кальция, витамина Д в течение 2-3 месяцев. Препараты НПВП применяет редко.
Анамнез жизни
Больная в течение 30 лет страдает гипертонической болезнью (с максимальными цифрами АД=170/90 мм рт. ст.; адаптирована к АД=140/70-150/80 мм рт. ст.). В 2018 г – перенесла транзиторную ишемическую атаку.
В течение 10 лет – сахарный диабет 2 типа. Диету иногда нарушает. Гликемия при самоконтроле до 9 ммоль/л утром, в течение дня не измеряет. В анамнезе диабетическая непролиферативная ретинопатия, диабетическая дистальная полинейропатия, сенсорная форма.
В анамнезе стенокардия напряжения II ФК, язвенная болезнь 12-перстной кишки, мочекаменная болезнь. Принимает лозартан 50 мг × 2 раза в сутки, ацетилсалициловую кислоту 100 мг, метопролол, аторвастатин, метформин 850 мг в ужин, канаглифлозин 100 мг утром.
Менопауза с 50 лет. Периодически беспокоят запоры. Пьет около 1,5 литров в сутки.
Посторонняя помощь требуется во время прогулок. Пользуется очками, слуховым аппаратом. Отмечает снижение памяти на текущие события. В течение последнего года учащение падений без переломов: более 4 за последний год.
Проживает с дочерью. Имеет высшее техническое образование.
Аллергические реакции: отрицает.
Наследственность отягощена по перелому шейки бедра (отец).
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное.
Рост – 155 см, вес – 57 кг. ИМТ – 23.73 кг/м2. Сознание – ясное, телосложение: нормостеничное. Грудной гиперкифоз. Кожные покровы и слизистые: чистые, с бледным оттенком. Зев чистый. Лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Щитовидная железа не увеличена, смещаемая, безболезненная, плотноэластической консистенции, неоднородная. Периферические отеки: нет. ЧДД 18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 61 в 1 мин. АД – 147/87 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул – склонность к запорам. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное.
Шкала «Возраст не помеха» – 5 баллов. Индекс активности в повседневной жизни (Бартел) – 85. Повседневная инструментальная активность (шкала Лоутон) – 6. SARC-F – 7 баллов. Риск падений по шкале Морзе - 50 баллов. Шкала оценки питания MNA – 20 баллов. Краткая гериатрическая шкала оценки депрессии – 3 балла. MMSE – 21 балл. Тест рисования часов – 6 баллов. Тест «встань и иди» – 16,1 сек. Краткая батарея тестов физического функционирования – 6 баллов.
Результаты инструментального метода обследования
Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия
*Заключение:* Т-критерий в шейке бедра -2.8 SD; L1-L4: -1.8 SD, максимально – L2 – 2.9.
Рентгенография тазобедренного сустава
На рентгенограмме правого тазобедренного сустава, выполненной в прямой проекции, в положении пациента "лежа", на фоне околосуставного остеопороза, высота суставной щели неравномерно снижена в верхних отделах до 2 мм. Крыша вертлужной впадины несколько уплотнена с признаками остеосклерозирования. Краевое костное разрастание по верхнему краю вертлужной впадины. Головка бедренной кости с четкими контурами, несколько грибовидно деформирована. Костные структуры с округлыми и овальными участками разряжения костной ткани. Шейка бедренной кости не укорочена, не расширена. Отмечаются краевые костные разрастания по большому вертелу.
*Заключение:* рентгенологические признаки артроза правого тазобедренного сустава (III степень по Келлгрен-Лоуренсу, II степень по Косинской), "околосуставного" остеопороза.
Результаты лабораторных методов обследования
Паратиреоидный гормон
Паратиреоидный гормон 5,41 пмоль/л (N 1,70-6,40)
25(ОН) - витамина D
Витамин 25(ОН)D – 21,2 нг/мл (N >30)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Сенильный остеопороз среднетяжелого течения
Результаты обследования
Шкала FRAX оценки 10-летней вероятности переломов бедра и основных низкотравматических переломов
Риск основных остеопоротических переломов по FRAX - 24%, риск переломов шейки бедра по FRAX – 13%.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двухэнергетическая рентгеновская денситометрия
- двухэнергетическая рентгеновская денситометрия
Денситометрия бедра и позвоночника может быть использована для установки или подтверждения диагноза остеопороза, согласно рекомендациям ВОЗ 1994 года.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г
(1)
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: 25(ОН) - витамина D; паратиреоидного гормона
- 25(ОН) - витамина D
Пациентам с саркопенией, старческой астенией, установленной в результате комплексной гериатрической оценки, и наличием остеопороза рекомендовано исследование уровня 25(ОН) - витамина D.
Старческая астения. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020. Глава 2.3 Лабораторная и инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020г.
(1)
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г
(1) - паратиреоидного гормона
Учитывая наличие у больной мочекаменной болезни, артроза, остеопороза у пациентки необходимо исключить гиперпаратиреоз.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г
(1)
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недостаточность витамина D
- недостаточность витамина D
Уровень 25(OH)D в крови нг/мл (нмоль/л) ≥ 20 и <30 нг/мл соответствует недостаточности витамина D
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сенильный остеопороз среднетяжелого течения
- Сенильный остеопороз среднетяжелого течения
Учитывая наличие снижения Т-критерия по денситометрии в шейке бедра до -2.8 SD и до -2.9 в L2 у данной пациентки возможно поставить диагноз остеопороза согласно критериям ВОЗ от 1994 г.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: старческая астения
- старческая астения
Развитие старческой астении сопровождается снижением физической и функциональной активности, приводит к более быстрой потере автономности пожилого человека.
Старческая астения. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020. Раздел 1.1. Определение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: краткая батарея тестов физического функционирования – 5 баллов
- краткая батарея тестов физического функционирования – 5 баллов
7 и менее баллов по краткой батарее тестов физической активности свидетельствует о наличии старческой астении
Старческая астения. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020. Приложение Б, Г3.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шкалы FRAX оценки 10-летней вероятности переломов бедра и основных низкотравматических переломов
- шкалы FRAX оценки 10-летней вероятности переломов бедра и основных низкотравматических переломов
Если в ходе оценки жалоб, анамнеза, физикального обследования и рентгенографии позвоночника низкотравматические переломы не выявлены, решение о необходимости назначения терапии остеопороза принимается на основании 10-летней вероятности развития низкотравматического перелома.
FRAX – алгоритм оценки индивидуальной 10-летней вероятности переломов.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колекальциферола
- колекальциферола
При лечении дефицита/недостаточности витамина D, предпочтение отдается форме D3 (колекальциферол), которая обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская Ассоциация Эндокринологов». Дефицит витамина D. 2021 г.
(1)
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50 000 МЕ еженедельно в течение 4 недель внутрь
- 50 000 МЕ еженедельно в течение 4 недель внутрь
Недостаточность витамина D 25(OH)D от 20 до 30 нг/мл (у нашей пациентки Витамин 25(ОН)D – 21,2 нг/мл) – суммарная насыщающая доза колекальциферола** – 200 000 МЕ. Применяют следующие схемы: 1 - 50 000 МЕ еженедельно в течение 4 недель внутрь. 2 - 200 000 МЕ однократно внутрь, 3 - 150 000 МЕ однократно внутрь, 4 - 7 000 МЕ в день - 4 недель внутрь
Дефицит витамина D у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: до достижения МПК -2,0 SD по Т-критерию и выше в шейке бедренной кости, с последующим переходом на терапию бисфосфонатами
- до достижения МПК -2,0 SD по Т-критерию и выше в шейке бедренной кости, с последующим переходом на терапию бисфосфонатами
Пациентам с остеопорозом без переломов в анамнезе рекомендуется лечение деносумабом до достижения МПК -2,0 SD по Т-критерию и выше в шейке бедренной кости, а также поясничных позвонках; во всех случаях отмены деносумаба** необходим перевод на терапию БФ.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: креатинина
- креатинина
Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина <35 мл/мин) являются противопоказанием для терапии бисфосфонатами.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трабекулярного костного индекса методом рентгеновской денситометрии
- трабекулярного костного индекса методом рентгеновской денситометрии
Результат трабекулярного костного индекса (ТКИ), или trabecular bone score (TBS), полученный в ходе стандартной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника рекомендуется использовать для одномоментного включения в алгоритм FRAX с целью повышения чувствительности метода.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Остеопороз, 2021 г
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)