Гериатрия - кейс 153 — задача № 153

Женщина 73 лет на повторном приёме у врача-кардиолога. Предыдущий прием 7 дней назад.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 73 лет на повторном приёме у врача-кардиолога. Предыдущий прием 7 дней назад.

Жалобы

На давящие боли за грудиной и одышку при бытовой физической нагрузке (ходьба более 300 м), мышечную слабость и периодически возникающие боли в мышцах ног, отёки ног.

Анамнез заболевания

В течение последних 3 лет на фоне физической нагрузки обычного уровня, а иногда и психоэмоционального стресса возникают приступы умеренных давящих, сжимающих болей за грудиной и в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левое плечо и левую половину шеи. Боли уменьшаются после прекращения физической нагрузки и полностью купируются через 2 минуты после приема нитроглицерина. 1,5 года назад пациентка перенесла инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка. Проводилась коронароангиография, по данным которой выявлено многососудистое поражение коронарных артерий, установлен 1 голометаллический (без лекарственного покрытия) стент в огибающую ветвь левой коронарной артерии. Согласно терапии, скорректированной врачом общей практики по месту жительства, пациентка в течение полутора лет получает ацетилсалициловую кислоту 100 мг 1 раз в сутки, клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки, розувастатин 15 мг 1 раз в сутки, омепразол 20 мг 1 раз в сутки, торасемид 5 мг через день, спиронолактон 25 мг 2 раза в сутки, лизиноприл 10 мг 1 раз в сутки, амлодипин 5 мг 1 раз в сутки. По данным липидограммы крови, сделанной две недели назад: общий холестерин - 4,6 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности 2,7 ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности 1,09 ммоль/л, триглицериды 1,78 ммоль/л. По рекомендации врача общей практики, полученной неделю назад, доза розувастатина была увеличена до 30 мг 1 раз в сутки. В связи с миалгией больная самостоятельно начала принимать диклофенак.

Анамнез жизни

В течение 8 лет страдает гипертонической болезнью, максимальные цифры артериального давления 170/110 мм рт. ст., на фоне настоящей терапии артериальное давление находится на уровне 135-140/85-90 мм рт. ст. (по результатам эпизодического самоизмерения АД). Три года назад был диагностирован остеопороз. В детском возрасте – детские инфекционные заболевания, в зрелом возрасте – хронический гастрит. Операции: аппендэктомия. Вдова, имеет взрослого сына. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, никогда не курила; алкоголь, со слов пациентки, не употребляет. Профессиональные вредности: отрицает, работала бухгалтером. Наследственность: отец имел гипертоническую болезнь.

Объективный статус

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, конституция гиперстеническая. Рост 168 см, вес 85 кг. Индекс массы тела – 30,1 кг/м2, окружность талии – 96 см. Температура тела – 36,6˚С. Кожные покровы бледно-розовые, незначительно выраженный акроцианоз. Периферические симметричные отеки лодыжек и стоп. Пульсация на артериях тыла стопы сохранена, симметрична. Пальпаторная болезненность в икроножных мышцах. В лёгких дыхание с жестким оттенком, выслушиваются незвонкие влажные хрипы в нижних отделах лёгких. ЧДД 20 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см от правого краю грудины, верхняя - III ребро, левая на 1 см латеральнее срединоключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = пульс = 90 в 1 мин, АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Старый рубец после аппендэктомии без признаков воспаления и несостоятельности. Печень пальпируется на 1,5 см ниже края реберной дуги, плотноватой консистенции. Размеры по Курлову 12 х 11х 9 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты обследования

Электрокардиография в 12 отведениях

Трансторакальная эхокардиография

Аорта – стенки уплотнены, диаметр корня 3,0 см. Сепарация аортального клапана 1,7 см, створки уплотнены, незначительно кальцинированы Левое предсердие (передне-задний размер) - 3,6 см, объём 53 мл. Объём правого предсердия 37 мл. Левый желудочек (ЛЖ): конечно-диастолический размер – 4,8 см, конечно-диастолический объём – 105 мл, конечно-систолический объём – 66, ударный объём - 39 мл, фракция выброса ЛЖ – 37%. Толщина межжелудочковой перегородки – 1,4 см, толщина задней стенки ЛЖ – 0,9 см, индекс массы миокарда ЛЖ – 107,7 г/м2, индекс относительной толщины – 0,38. Зоны нарушения локальной сократимости: гипо-акинез нижней стенки ЛЖ, базального бокового сегментов ЛЖ. Передне-задний размер правого желудочка – 2,8 см. Митральный клапан – створки уплотнены, движение в противофазе, митральная регургитация 1 ст., трехстворчатый клапан – регургитация 1 ст. Систолическое давление в лёгочной артерии 24 мм рт. ст.

*Заключение*: эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Глобальная систолическая функция ЛЖ снижена. Нарушение локальной сократимости миокарда. Митральная регургитация 1 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Диастолическая дисфункция 1 стадии. Признаков легочной гипертензии не выявлено.

Суточное мониторирование артериального давления

Дневное время	Ночное время
САД, мм рт. ст.	141,8 (повышено)
135,9 (повышено)	ДАД, мм рт. ст.
92,7 (повышено)	85,8 (повышено)
ПД, мм рт. ст.	49,0
50,0	Вариабельность САД
13,4	9,4
Вариабельность ДАД	9,6
8,5

Примечание. САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное далвение, ПД – пульсовое артериальное давление.

Суточный индекс САД 4,2% (нон-диппер); суточный индекс ДАД 7,4% (нон-диппер). Величина утреннего подъёма САД 29,0 мм рт.ст., ДАД – 31,0 мм рт.ст.; скорость утреннего подъёма САД 7,4 мм рт.ст/час, ДАД – 7,9 мм рт.ст/час (повышена)

Суточное мониторирование артериального давления

Велоэргометрия

Проведена велоэргометрическая проба с непрерывно ступенчато возрастающей нагрузкой. Начальная мощность 25 Вт, увеличение мощности на каждой ступени 25 Вт, длительность каждой ступени 3 минуты.

Исходное число сердечных сокращений 81 уд/мин. Исходное АД 135/90 мм рт. ст.

Нагрузка

Время (мин)	3	3:25
Мощность (Вт)	25	50
ЧСС в 1 мин	93	97
АД (мм рт. ст.)	145/90	150/90

Восстановительный период

Время (мин)	2	4
ЧСС в 1 мин	92	83
АД (мм рт. ст.)	145/90	140/90

Проба прекращена по желанию пациентки, на фоне субъективных жалоб на выраженную усталость в ногах и возникновение одышки.

Общая продолжительность нагрузки 3 мин. 25 сек.

Продолжительность восстановительного периода 4 мин.

Максимальная нагрузка 50 Вт в течение 25 сек. Пороговая нагрузка 25 Вт.

На высоте нагрузки ЧСС 97 уд/мин. При пороговой нагрузке ЧСС 93 уд/мин.

Субмаксимальная ЧСС не достигнута.

АД при пороговой нагрузке 145/90 мм рт. ст. АД при максимальной нагрузке 150/90 мм рт. ст.

Состояние больного во время нагрузки: на третьей минуте возникла смешанная одышка, появилась усталость и дискомфорт в ногах.

Восстановительный период: без особенностей.

На исходной ЭКГ зарегистрирована блокада передней ветви левой ножки п.Гиса.

Изменения на ЭКГ во время восстановительного периода не зафиксированы.

Снижение АД на 4 минуте восстановительного периода до 140/90 мм рт. ст.

Снижение ЧСС на 4 минуте восстановительного периода до 83 уд/мин.

*Заключение:* проба неинформативна.

Результаты обследования

Креатинфосфокиназа (КФК)

Креатинфосфокиназа 608,0 МЕ/л (горма 24,0-190,0 МЕ/л)

Аланинаминотрансфераза (АЛТ)

Аланинаминотрансфераза 63,0 МЕ/л (норма 5,0-34,0 МЕ/л)

Аспартатаминотрансфераза (АСТ)

Аспартатаминотрансфераза 51 МЕ/л (норма 5,0-31,0 МЕ/л)