Урология - кейс 86 — задача № 86
Пациент 29 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологом не наблюдался.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 29 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологом не наблюдался.
Жалобы
На дискомфорт в поясничной области слева
Анамнез заболевания
При плановом обследовании в поликлинике по месту жительства у пациента выявлена подковообразная почка, пиелокаликоэктазия слева. Обратился к урологу для обследования и определения дальнейшей тактики лечения.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает. Операции: лапароскопическая апппендэктомия в 21год. Травмы: отрицает. В соматическом статусе без особенностей. На момент осмотра лекарственные препараты не принимает. Вредных привычек: курение по 1 пачке в день в течение 3 лет. Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 172 см, вес 70 кг. Температура тела 36,2°С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 73/мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.
_Локальный статус:_
Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Мочеиспускание не учащено, безболезненно. Моча визуально не изменена.
_Рer rectum_: перианальная область не изменена, простата не увеличена в размерах, мягкоэластической консистенции, однородная, при пальпации безболезненная. На высоту пальца патологических образований не выявлено
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* |
| Альбумин (г/л) | 46,7 | 32.0 – 48.0 |
| Белок общий (г/л) | 88,2 | 64 - 83 |
| глюкоза (ммоль/л) | 4.7 | 4.0 – 5.9 |
| K - калий (ммоль/л) | 4.7 | 3,7 - 5,4 |
| Ca – кальций (ммоль/л) | 2.26 | 2.15 – 2.50 |
| Ион Ca (ммоль/л) | 1.32 | 1.14 – 1.3 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 103 | 44 – 115 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 350 | 250 – 400 |
| Мочевина (ммоль/л) | 5.8 | 1,7 - 8,3 |
| Na (ммоль/л) | 146 | 120 - 150 |
Общий анализ мочи
| *Наименование* | *Результат* |
| ph | 8,3 |
| Удельный вес | 1012 |
| Белок | нет |
| Глюкоза | нет |
| Кетоновые тела | нет |
| Билирубин | нет |
| Уробилин | +3 (140 мкмоль/Л) |
| ЦЦилиндры | нет |
| Эритроциты неизмененные | нет |
| Лейкоциты | Сплошь в п/зр |
| Соли | нет |
| Бактерии | Не обнаружено |
| Слизь | умеренно |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
{nbsp}
{nbsp}
{nbsp}
*Нижние полюса почек* соединены столбом паренхимы толщиной до 1,0 см (подковообразная почка).
*Левая половина* с четкими ровными контурами, размерами 10,2 х 5,5 см. Паренхима однородная, толщиной до 1,5 см. Чашечно-лоханочная система: лоханка до 5,9 х 2,1 см, чашечки до 1,1 см, ПЗД – 2.96 см. При ЦДК показатели кровотока в пределах нормы.
*Правая половина* с четкими ровными контурами, размерами 10,5 х 5,7 см. Паренхима однородная, толщиной до 1,7 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. При ЦДК показатели кровотока в пределах нормы.
*Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами, содержимое анэхогенное однородное.
*Простата* (трансректально) с четкими ровными контурами, неоднородной эхоструктуры с единичными гиперэхогенными включениями некоторые из которых с нечеткой акустической дорожкой парауретрально и в центральной зоне. Простата объемом 14 см3. Семенные пузырьки толщиной справа 1.2 см и слева 1,2 см, однородной эхоструктуры.
Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
{nbsp}
{nbsp}
Надпочечники обычной формы и размеров, однородной структуры. Обе почки сращены между собой нижними полюсами, перемычка имеет почечную структуру. Чашечно-лоханочная система правой почки аномальной почки не деформирована и не расширена. Лоханка левой части аномальной почки значительно расширена (3,9 х 3,6 см). Паранефральная клетчатка - без особенностей. Конкременты в проекции почек, мочеточников и мочевого пузыря не определяются. Пассаж контраста по правому мочеточнику не нарушен, по левому не определяется. Мочевой пузырь обычной формы, контуры ровные, четкие. Лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Свободная жидкость не обнаружена. Брюшная аорта, ее ветви (включая почечные артерии) - без особенностей.
*Заключение:* КТ-признаки аномальной подковообразной почки, гидронефроз слева с нарушением пассажа по левому мочеточнику.
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек с фармакологической (диуретической) нагрузкой
Фармакоультразвуковое исследование. Внутриввенно введено 10 мг лазикса.
Исследование на 5-ой минуте. Слева – лоханка6.1 х 2.6 см, группы чашечек1. 25 см. Справа – лоханка1.7 х 1.6 см, группы чашечек 0,75 см.
Исследование на 15-ой минуте. Слева – лоханка6.2 х3.0 см, группы чашечек1.4 см. Справа – лоханка1.9 х 1.9 см, группы чашечек 0,8 см.
Исследование на 25-ой минуте. Слева – лоханка6.3 х3.5 см, группы чашечек1.5 см. Справа – лоханка1.9 х 1.8 см, группы чашечек 0,8 см.
Исследование на 40-ой минуте. Слева – лоханка6.1 х2.8 см, группы чашечек1.4 см. Справа – лоханка1.8 х 1.5 см, группы чашечек 0,7 см.
Исследование на 60-ой минуте. Справа – исходные данные. Слева – исходные данные. За время исследования выделилось 500 мл мочи. Боль в поясничной области не беспокоила.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гидронефроз слева с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (2 стадия)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей.
Комментарии: клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови.
Комментарии: в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря; компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
- ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки.
Комментарии: УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1) - компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника).
Комментарии: МСКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС МСКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность . В дооперационной диагностике уровазального (вазоуретерального) конфликта МСКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность. В настоящее время МСКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек с фармакологической (диуретической) нагрузкой
- ультразвуковое исследование почек с фармакологической (диуретической) нагрузкой
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследование почек с фармакологической (диуретической) нагрузкой (ФУЗИ или ДУЗИ) взрослым пациентам для оценки эвакуаторной функции, сократительной активности ЧЛС, степени обструкции ЛМС и нарушения уродинамики.
У пациентов детского возраста показания к ДУЗИ те же что и у взрослых, а также - для дифференциации обструктивного гидронефроза и необструктивной дилатации ЧЛС.
Комментарии: ультразвуковое исследование почек с оценкой размеров ЧЛС до и после введения диуретического препарата (фуросемид) исторически является классической методикой для подтверждения взаимосвязи боли со стенозом ЛМС и нарушенным оттоком мочи из почки, визуализации ВМП, а также - оценки компенсаторных резервов чашечно-лоханочной системы. Роль ФУЗИ (ДУЗИ) для подтверждения стеноза ЛМС может иметь важное клиническое значение, особенно в стационарах, не имеющих современных методов визуализации мочевых путей. Имеет ограничения в применении у пациентов со значительным снижением объема функционирующей паренхимы почки, новорожденных и при значительном расширении ЧЛС.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гидронефроз слева с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (2 стадия)
- Гидронефроз слева с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (2 стадия)
Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б:
1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;
2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки;
3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапароскопическая пиелопластика слева
- лапароскопическая пиелопластика слева
Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
Комментарии: в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика. Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей <1 года, так и у пожилых пациентов (>70 лет). В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100% . Операция может быть осуществлена трансперитонеально или экстраперитонеально. В проведенных исследованиях, сравнивающих данные доступы, различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики етроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достаточная функция правой почки
- достаточная функция правой почки
Рекомендуется выполнение нефрэктомии у пациентов с терминальным 3Б ГН с целью избавления от нефункционирующего органа.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: открытая пиелопластика слева
- открытая пиелопластика слева
Рекомендуется выполнение открытых пластических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
Комментарии: золотым стандартом лечения стеноза ЛМС, ГН долгие годы считалась открытая пиелопластика, осуществляемая через передний экстраперитонеальный или люмботомический доступ. Эффективность открытых пластических операций составляет от 95-100%.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6 недели
- 4-6 недели
Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: врачебной комиссией
- врачебной комиссией
При продолжении срока временной нетрудоспособности решение о продлении листка нетрудоспособности единовременно на срок не более 10 календарных дней принимается врачебной комиссией медицинской организации, проводившей оказание медицинской помощи гражданину в стационарных условиях.
Приказ Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н "Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации" (ред. от 13.12.2022 г.)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в день окончания листка нетрудоспособности
- в день окончания листка нетрудоспособности
При лечении заболеваний, профессиональных заболеваний, травм (в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично формирует листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно.
При сроках временной нетрудоспособности, превышающих сроки, предусмотренные пунктом 20 настоящих Условий и порядка, листок нетрудоспособности формируется и продлевается по решению врачебной комиссии
Приказ Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н "Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации" (ред. от 13.12.2022 г.)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: атака острого пиелонефрита
- атака острого пиелонефрита
Показания для экстренной госпитализации:
острый обструктивный пиелонефрит
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в день выписки за весь период стационарного лечения
- в день выписки за весь период стационарного лечения
При выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) листок нетрудоспособности формируется (выдается) в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях
Приказ Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н "Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации" (ред. от 13.12.2022 г.)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)