Урология - кейс 87 — задача № 87
Мужчина 72 лет обратился к урологу поликлиники по месту жительства в связи несколькими эпизодами примеси крови в моче, боль над лоном.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 72 лет обратился к урологу поликлиники по месту жительства в связи несколькими эпизодами примеси крови в моче, боль над лоном.
Жалобы
На примесь крови в моче на протяжении всего акта мочеиспускания.
Анамнез заболевания
У уролога не наблюдается. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 3 месяцев. Около недели назад наряду с окрашиванием мочи кровью отметил появление бесформенных сгустков, боли над лоном.
Анамнез жизни
Рос и развивался наравне со сверстниками, Детские инфекции без осложнений.
Курит – 1-1,5 пачки в день в течение 20 лет, алкоголем не злоупотребляет, профессиональные вредности отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Родной брат – здоровье соответствует возрастной норме.
Онкологический анамнез не отягощен.
МИЭФ-5 – 10 баллов
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 72 кг, рост 170 см. Температура тела 36,70С. Кожные покровы умеренно влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 17/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 75/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.
_Status localis_: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, мочеиспускание свободное, несколько болезненное (пациент локализует боль над лоном), моча визуально на момент осмотра не изменена, наружные половые органы без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено.
При пальцевом ректальном исследовании: простата несколько увеличена в размерах увеличена, плотно-эластической консистенции, безболезненная, Поверхность простаты гладкая, слизистая прямой кишки свободно смещается.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| *Наименование* | *Результат* |
| цвет | темно-желтый |
| прозрачность | неполная |
| белок | 0,0335‰ |
| глюкоза | нет |
| кетоновые тела | нет |
| билирубин | нет |
| уробилин | не повышен |
| цилиндры | нет |
| эритроциты | 40-50 в поле зрения |
| лейкоциты | 8-9-10 в п/зр |
| соли | нет |
| бактерии | незначительное количество |
| слизь | незначительно |
Цитологическое исследование мочи
В трех последовательных цитологических исследованиях мочи получены данные за наличие клеток с признаками атипии
Коагулограмма
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| АЧТВ | 1,03 | 0,75-1,25 |
| Протромбин, % | 106 | 70-130 |
| Фибриноген, г/л | 2,55 | 1,8-4,0 |
| Тромбиновое время, сек | 21,5 | 15,8-24,9 |
Результаты инструментального метода обследования
Диагностическая уретроцистоскопия
{nbsp}
При диагностической уретроцистоскопии: слизистая уретры без особенностей. По правой боковой стенке мочевого пузыря, на 1 см выше и латеральнее устья определяется папиллярное образование на ножке, визуально, общим размером до 4 см., слизистая вокруг образования не изменена, других образований в мочевом пузыре не определяется.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Опухоль мочевого пузыря Т1NхМх
Результаты обследования
Морфологическое исследование удаленных тканей
Папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности G3 (high grade) с распространением на мышечную ткань с признаками лимфоваскулярной инвазии и элементами вариантной анатомии, а также CIS.
Результаты обследования
Сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) костной системы
Участков патологического накопления радиофармпрепарата в костях не выявлено
МРТ органов малого таза с контрастированием
По правой боковой стенке определяется экзофитное образование, размером 45х40 мм с признаками активного накопления контрастного препарата с признаками прорастания в мышечный слой. Регионарной лимфаденопатии не выявлено.
Стадия рака мочевого пузыря
pТ2N0M0G3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; цитологическое исследование мочи
- общий анализ мочи
Микрогематурия — показание для исследования мочевой системы с целью исключения конкрементов и опухоли слизистой оболочки верхних мочевых путей и МП.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1) - цитологическое исследование мочи
Рекомендуется выполнять цитологическое исследование (ЦИ) мочи из полости мочевого пузыря перед выполнением трансуретральной резекции. Это позволяет заподозрить наличие опухоли высокой степени малигнизации.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диагностическая уретроцистоскопия
- диагностическая уретроцистоскопия
Рекомендуется выполнять диагностическую цистоскопию всем пациентам с симптомами, подтверждающими РМП.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Опухоль мочевого пузыря Т1NхМх
- Опухоль мочевого пузыря Т1NхМх
Классификация TNM.
Т – первичная опухоль, N -регионарные лимфатические узлы, M – отдаленные метастазы.
Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань. Nх – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены на данном этапе обследования. Мх – нет информации по отдаленным метастазам.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое исследование удаленных тканей
- морфологическое исследование удаленных тканей
При проведении диагностической уретроцистоскопии и выявлении новообразования рекомендована биопсия МП либо выполнение ТУР МП.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: МРТ органов малого таза с контрастированием; сцинтиграфию (радиоизотопное исследование) костной системы
- МРТ органов малого таза с контрастированием
При повторной диагностике рекомендуется проведение компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1) - сцинтиграфию (радиоизотопное исследование) костной системы
Рекомендуется выполнение сканирования костей скелета при подозрении на их метастатическое поражение.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: pТ2N0M0G3
- pТ2N0M0G3
*Т — первичная опухоль*
* Тх – первичная опухоль не может быть оценена
* Т0 – нет данных о первичной опухоли
* Та – неинвазивная папиллярная карцинома
* Тis – карцинома _in situ_
* Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань
* Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя
-- Т2а – опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя
-- Т2b – опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя
* Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку
-- Т3а – микроскопически
-- Т3b – макроскопически
* Т4 – опухоль распространяется на любой из этих органов: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку
-- Т4а – опухолевая инвазия предстательной железы, или матки, или влагалища
-- Т4b – опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки
*N — регионарные лимфатические узлы*
* Nх – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
* N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
* N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле размером не более 2 см в наибольшем измерении
* N2 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле размером более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении, или множественные лимфатические узлы, ни один из которых не превышает 5 см в наибольшем измерении
* N3 – метастазы в регионарных лимфатических узлах размером более 5 см в наибольшем измерении
*М — отдалённые метастазы*
* Мх – нет отдалённых метастазов
* М1 – отдалённые метастазы
Категория р Т – паталогоанатомическая классификация. рТ1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радикальная цистэктомия
- радикальная цистэктомия
Срочная радикальная цистэктомия рекомендуется в качестве варианта лечения пациентам с самым высоким риском прогрессирования опухоли
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
отсрочка в выполнении радикальной цистэктомии может привести к снижению показателей выживаемости. У пациентов, которым радикальная цистэктомия проводится при морфологическом подтверждении наличия опухоли без инвазии в мышечный слой, показатель 5-летней безрецидивной выживаемости превышает 80%.
(2)
Радикальная цистэктомия рекомендуется пациентам с БЦЖ-рефрактерными опухолями.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
группа высокого риска - рТ1G3; рТ1, множественные и рецидивные опухоли; карцинома in situ, а также большие опухоли (более 3 см), pTaG1G2 при возникновении рецидива в течение 6 мес после операции; рТis, диффузный характер. Эта группа прогностически наиболее неблагоприятная. Эффективность внутрипузырной химиотерапии значительно ниже. Вариант выбора у данных пациентов при неэффективности комбинированного органосохраняющего лечения – цистэктомия. Риск прогрессирования опухоли за 5 лет – 41,6%. Смертность от РМП за 10 лет – 36,1%.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 63–70
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цистпростатвезикулэктомия единым блоком с брюшиной, покрывающей мочевой пузырь, а также паравезикальной клетчаткой и регионарными лимфоузлами (подвздошно-обтураторные)
- цистпростатвезикулэктомия единым блоком с брюшиной, покрывающей мочевой пузырь, а также паравезикальной клетчаткой и регионарными лимфоузлами (подвздошно-обтураторные)
У мужчин рекомендован объём радикальной цистэктомии, включающий удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 9,7–30,0
- 9,7–30,0
Общее количество осложнений составляет 9,7–30,0%. Частота гнойно- септических осложнений достигает 0,28–30%. Летальность после цистэктомии – 1,2– 5,1%. Интраоперационные осложнения достигают 5,3–9,7%. Кровотечения составляют 3–7%. Ранения прямой кишки при наличии лучевой терапии в анамнезе – 20–27%, без лучевой терапии – 0,5–7,0%.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эректильная дисфункция
- эректильная дисфункция
Наиболее распространенные послеоперационные осложнения:
- лимфорея – 0–3%;
- кишечная непроходимость – 1–5%;
- желудочно-кишечные кровотечения – 1,5–2%;
- поздние послеоперационные осложнения в виде эректильной дисфункции – в 30– 85% случаев;
- лимфоцеле – 0,1–2,6%;
- грыжи передней брюшной стенки – 1,5–5,0% случаев.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак мочевого пузыря, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)