Урология - кейс 88 — задача № 88

Пациент 33 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологами не наблюдался.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 33 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологами не наблюдался.

Жалобы

На дискомфорт в поясничной области слева, периодическое повышение АД до 150/89 мм.рт.ст.

Анамнез заболевания

5 лет назад при плановом обследовании по поводу артериальной гипертензии у пациента выявлено расширение ЧЛС слева. Консультирован в ЦРБ по месту жительства, предложена нефрэктомия слева, от предложенного лечения пациент воздержался, продолжено динамическое наблюдение. В течение последних 6 месяцев отмечается усиление боли в поясничной области слева. С целью оценки функции почек и восстановления оттока мочи из левой почки выполнено дренирование верхних мочевых путей мочеточниковым стентом. Настоящее обращение для обследования и определения дальнейшей тактики лечения.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает. Операции: дренирование ВМП слева мочеточниковым стентом. Травмы: компрессионный перелом поясничного позвонка L2 в возрасте 14 лет. Страдает ГБ, по поводу чего консервативного лечения не получает. Вредных привычек нет. Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 180 см, вес 82 кг. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧСС-18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 62/мин, АД 130/80. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.

_Локальный статус:_

Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, патологический выделений не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.

_Per rectum_: простата не увеличена в размерах, безболезненна, плотно-эластической консистенции, определяется срединная бороздка.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма
азот мочевины (мколь/л)	6.2	1.8 – 6.4
кальций (ммоль/л)	2.41	2.15 – 2.50
креатинин (мкмоль/л)	104	44 – 115
глюкоза (ммоль/л)	4.6	4.0 – 5.9
калий (ммоль/л)	3.9	3.5 – 5.0
натрий (ммоль/л)	141	136 – 142
белок общий (г/л)	74.5	35 – 50
мочевая кислота (мкмоль/л)	353	250 – 400

Общий анализ мочи

Наименование	результат
ph	5,2
Удельный вес	1020
белок	0,21 %о.
глюкоза	нет
кетоновые тела	нет
билирубин	нет
уробилин	не повышен
цилиндры	нет
Эритроциты	сплошь в п/зр
лейкоциты	5-7 в п/зр
соли	нет
бактерии	нет
Слизь	нет

Цитологический анализ мочи на атипические клетки

Атипических клеток в моче не выявлено

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

{nbsp}

{nbsp}

{nbsp}

*Правая почка* с четкими ровными контурами, размерами 12,5 х 6,5 см, паренхима толщиной до 1,9 мм. ЧЛС не расширена. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки сохранена.

*Левая почка* с четкими ровными контурами, размерами 12,5 х 6,5 см, паренхима толщиной до 1,3 мм. Чашечки расширены до 3 см, лоханка не расширена. В проекции лоханки определяется проксимальный завиток катетера-стента. Подвижность почки сохранена.

*Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами, заполнен анэхогенным содержимым. В его просвете определяется инкрустированный дистальный завиток катетера стента.

*Простата* (трансабдоминально) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры, объем 25 см3.

Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием

{nbsp}

{nbsp}

Стриктура левого мочеточника сразу ниже пиелоуретерального сегмента, гидронефроз слева с нарушением перфузии и больше выделительной функции левой почки, аномальный ход левой почечной вены позади аорты с нисходящим направлением.

Результаты обследования

Нефросцинтиграфия

На серии динамических сцинтиграмм своевременно и одновременно получено изображение обеих почек, обычно расположенных. Правая почка элипсоидной формы, с четкими контурами. Функция правой почки в пределах нормы. Левая почка увеличена в размерах, по сравнению с контрлатеральной почкой, но по сравнению с исследованием от 13.04.15 года её размеры несколько уменьшились. Отмечается длительная визуализация РФП в проекции всех чашечек и лоханки левой почки. Гистограмма, полученная с изображения левой почки, представлена двухфазной кривой: первая фаза которой представлена быстро восходящей кривой, отображающей её достаточное кровоснабжение; вторая фаза – полого восходящий сегмент, не переходящий в плато, что свидетельствует о существенном снижении функции её паренхимы. По сравнению с дооперационным исследованием значимых изменений функции почек не отмечено.

Заключение из исходной задачи