Педиатрия (специалитет) - кейс 251 — задача № 251
Девочка 12 лет поступила в стационар по направлению районной поликлиники в связи с изменениями в анализах мочи в виде протеинурии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка 12 лет поступила в стационар по направлению районной поликлиники в связи с изменениями в анализах мочи в виде протеинурии.
Жалобы
Субъективных жалоб нет, самочувствие не нарушено.
Анамнез заболевания
В 4 года у девочки остро развились отеки, протеинурия до 6 г/л. Поставлен диагноз «гломерулонефрит, нефротическая форма», проводилась терапия преднизолоном. Анализы мочи нормализовались, но через 14 месяцев имел место рецидив заболевания. Всего за 8 лет перенесла 5 рецидивов. В возрасте 7 лет при рецидиве проведена биопсия почки, выявлены минимальные изменения в клубочках (деструкция малых ножек подоцитов). При обострениях получала только глюкокортикостероиды, ответом на лечение каждый раз было полное исчезновение протеинурии. Последний рецидив заболевания был два года назад. В марте предыдущего года преднизолон полностью отменен. Анализы мочи контролировались 2-3 раза в месяц, последний нормальный анализ мочи – в апреле этого года (1,5 месяца назад). В конце апреля были катаральные явления без повышения температуры тела, в контрольном анализе мочи, проведенном в начале мая, появилась протеинурия 0,6 г/л, в повторном анализе через неделю - 1,5 г/л. Отеков не отмечено.
Анамнез жизни
Ребенок от 1 беременности, протекавшей без осложнений. От 1 срочных неосложненных родов. Масса тела при рождении 3550 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 2 мес. Развитие на первом году жизни по возрасту. Профилактические прививки по календарю до 4 лет, далее - отвод по основному заболеванию. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, краснуха. Травм и операций не было.
Аллергоанамнез: на 1 году после перехода на искусственное вскармливание отмечались явления атопического дерматита, аллергический ринит на цветение березы, шерсть кошек. Наследственность по материнской линии – артериальная гипертензия у бабушки, ишемическая болезнь сердца у деда. По линии отца - поллиноз у отца, атопическая бронхиальная астма у бабушки.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, в сознании, активна. Жалоб нет, аппетит не снижен. Физическое развитие соответствует 50 перцентили, индекс массы тела 19,1. Кожа розовая, чистая от инфекционной и аллергической сыпи. Видимых отеков нет. Зев чистый, рыхлый, не гиперемирован, миндалины без наложений. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются, число сердечных сокращений 68 в мин. Артериальное давление - 112/72 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень у края реберной дуги, край мягкий. Стул регулярный, оформленный. Мочеполовая система сформирована правильно по женскому типу, воспалительных изменений наружных половых органов нет. Почки не пальпируются. Область мочевого пузыря при пальпации безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
Анализ мочи
| Показатель | Результат | Референсные значения | Единицы измерения |
| Прозрачность | неполная | Полная | |
| Реакция | 6,0 | 5,0 – 8,0 | |
| Удельный вес | 1026 | 1005-1025 | |
| Белок | 5,5 | Менее 0,1 | г/л |
| Эпителий | 1 | 0-5 | в поле зрения |
| Лейкоциты | 1 | 0-10 | в поле зрения |
| Эритроциты | 1 | 0-5 | в поле зрения |
| Цилиндры | 1 | 0 | в поле зрения |
Исследование суточной протеинурии
Суточная экскреция белка 3,5 грамм
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 59 | 00 - 83,00 | г/л |
| Альбумин | 29 | 35,0-54,0 | г/л |
| Калий | 4,5 | 3,5–5 | ммоль/л |
| Натрий | 133,4 | 136–145 | ммоль/л |
| Холестерин | 7,0 | 3,6 – 5,1 | ммоль/л |
| Креатинин IDMS | 50 | 31 – 52 | мкмоль/л |
| Мочевина | 5,0 | 2,2–6,7 | ммоль/л |
| Магний | 0,72 | 0,75–1,25 | ммоль/л |
| Кальций общий | 2,3 | 2,25–2,5 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,42 | 1,00 - 1,80 | ммоль/л |
Мазок из зева на β гемолитический стрептококк группы А
Мазок из зева на β гемолитический стрептококк группы А - не обнаружен
Результаты инструментальных методов обследования
Измерение артериального давления
АД правая рука -115/68 мм рт. ст. АД левая рука -110/65 мм рт. ст.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек с допплерографией сосудов почек
При УЗИ почек структурной патологии не выявлено: правая почка 84х37 мм, паренхима 15 мм, левая почка 82х38, паренхима пар.14 мм.ЧЛС не расширены. При ЦДК кровоток до капсулы. Повышены индексы резистентности на всех уровнях. Мочевой пузырь объемом 190 мл, стенка 3 мм, полость анэхогенна. Мочеточники не расширены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Заключение из исходной задачи
Идиопатический нефротический синдром, стероидчувствительный вариант, редко рецидивирующее течение, стадия обострения. Морфологический диагноз: болезнь минимальных изменений
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; исследование суточной протеинурии
- общий анализ мочи
Рекомендуется определение белка в общем анализе мочи. Рекомендуется определение эритроцитов и лейкоцитов в анализе мочи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит. 2021 г.
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендуется проведение биохимического анализа крови с определением общего белка и альбумина, холестерина, уровней креатинина и мочевины (для оценки фильтрационной функции почек) и электролитного состава крови.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит. 2021 г.
(1) - исследование суточной протеинурии
Рекомендовано исследование суточной экскреции белка всем пациентам.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование (УЗИ) почек с допплерографией сосудов почек; измерение артериального давления
- ультразвуковое исследование (УЗИ) почек с допплерографией сосудов почек
Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов мочевой системы с целью выявления признаков структурных аномалий почек и мочевыводящих путей, воспалительных изменений, объемных образований, конкрементов, нефрокальциноза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит. 2021 г.
(1) - измерение артериального давления
Рекомендовано измерение АД, в том числе суточное мониторирование АД, при наличии показаний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Идиопатический нефротический синдром, стероидчувствительный вариант, редко рецидивирующее течение, стадия обострения. Морфологический диагноз: болезнь минимальных изменений
- Идиопатический нефротический синдром, стероидчувствительный вариант, редко рецидивирующее течение, стадия обострения. Морфологический диагноз: болезнь минимальных изменений
Нефротический синдром- симптомокомплекс, который характеризуется протеинурией более 50 мг/кг в сутки или более 40 мг/м2 в час, то есть 2,5 грамма в сутки и более, гипоальбуминемией < 25 г/л, гиперлипидемией, отеками, в том числе полостными. НС может быть первичным (идиопатическим) при изолированном поражении почек и вторичным ( в составе системных заболеваний или на фоне инфекций) +
Стероидчувствительный НС- как правило, это дети с болезнью минимальных изменений (БМИ); ремиссия достигается в течение 2-4 недель, еще у части пациентов - к 6-8 неделе и только у 4% - через 12 недель от начала лечения: стероидчувствительный, нечасто рецидивирующий- после достижения ремиссии по окончанию первого курса стероидной терапии рецидивы отмечаются реже, чем 2 раза в 6 месяцев.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипопротеинемия, гиперлипидемия
- гипопротеинемия, гиперлипидемия
Комментарии:Для нефротического синдрома характерны:
* гипопротеинемия: общий белок крови снижается до 40-30 г/л.
* гиперлипидемия: наиболее характерно повышение содержания в сыворотке крови холестерина, триглицеридов, а также дислипопротеинемия.
При исследовании биохимического анализа крови следует обращать внимание на уровень креатинина (может быть повышен), что является следствием гиповолемии при нефротическом синдроме, снижение уровня электролитов (гипонатриемия, гипокальциемия).
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероиды
- глюкокортикостероиды
Рекомендовано назначение кортикостероидов (КС): Преднизолон (код АТХ: H02AB06) [5],[6],[7].
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационара
- стационара
Все дети в активную стадию нефротического синдрома должны быть госпитализированы в специализированное отделение.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственный гастрит/язвенная болезнь
- лекарственный гастрит/язвенная болезнь
Основные осложнения терапии: экзогенный гиперкортицизм (синдром Кушинга), остеопения, остеопороз, катаракта, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, задержка роста, артериальная гипертензия, гипокалиемия, стероидный диабет, психотические реакции
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кальция и витамина D
- кальция и витамина D
Рекомендовано проводить лечение остеопении и остеопороза [2].
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: благоприятный, без снижения функции почек
- благоприятный, без снижения функции почек
Стероидчувствительный нефротический синдром - достижение ремиссии без снижения функций почек- 95%
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14-21 день
- 14-21 день
Длительность пребывания в условиях стационара в среднем составляет 14-21 день
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преднизолона 0,5-1 мг/кг/сутки
- преднизолона 0,5-1 мг/кг/сутки
После достижения ремиссии рекомендуется профилактическая терапия преднизолоном в дозе 0,5–1 мг/кг/сут на период интеркуррентного заболевания
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Далее показан мониторинг протеинурии с проведением планового обследования в нефрологическом стационаре раз в 6 месяцев для контроля активности и коррекции терапии.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Нефротический синдром у детей, 2016г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)