Кардиология - кейс 283 — задача № 283
Мужчина 60 лет пришел на прием к врачу-терапевту участковому в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 60 лет пришел на прием к врачу-терапевту участковому в поликлинику
Жалобы
На повышение артериального давления, максимально до 190/110 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью (преимущественно теменная область), тошнотой, снижением работоспособности.
Анамнез заболевания
Повышение артериального давления отмечает более 9 лет. Первые годы артериальное давление повышалось до 150/90 мм рт.ст., возникало только на фоне выраженного эмоционального перенапряжения. Последние два года повышение артериального давления стал отмечать чаще, самостоятельно принимал капотен под язык с положительным эффектом. Известно, что около трех месяцев назад пациент обратился к кардиологу. Была проведена электрокардиограмма (ЧСС – 85 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево, признаков ишемии миокарда не выявлено. Зарегистрирована 1 наджелудочковая экстрасистола). На приеме у доктора артериальное давление 190/100 мм рт.ст., дана одна таблетка капотена сублингвально, через 30 минуту артериальное давление - 140/90 мм рт. ст., еще через 30 минут - 120/80 мм рт.ст. Был рекомендован прием лозапа 50 мг, а также вести ежедневный дневник измерений артериального давления (3 раза в день необходимо измерять артериальное давление и вписывать в соответствующие графы данные измерений). Через 3 недели приема лозапа артериальное давление стало вновь повышаться до 180/90 мм рт.ст., в связи с чем обратился к участковому терапевту. При осмотре дневника врач отметил, что в последние две недели имели место ежедневные подъемы артериального давления до 190/110 мм рт.ст.
Пациент указывает, что всегда имел лишний вес, но за последние несколько лет набрал около 8 кг. Также известно, что около месяца назад самостоятельно сдавал анализы крови и обратил внимание на неоднократное повышение уровня глюкозы (8 ммоль/л) и высокие показатели холестерина.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает юристом в строительной компании.
* Перенесённые заболевания, операции: детские инфекции, аппендэктомия.
* Наследственность: у отца была диагностирована гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, длительный стаж курения, умер в возрасте 68 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение - стаж 30 лет, выкуривает по 14 сигарет в день.
Беспокоит сухой кашель, преимущественно в утренние часы (относительно редкий в течение всего дня) на протяжении лет 6.
* Имеются поражения сетчатки глаза, ангиопатия.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост 1,70 м, вес 116 кг, индекс массы тела 40.14кг/м2.
Кожные покровы нормальной окраски, отмечается гиперемия кожи лица, видимые слизистые розового цвета.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются.
При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно. Хрипы не выслушиваются. Пульс 79 уд/мин, ритмичный, ЧСС 79 уд/мин, АД – 150/90 ммрт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Физиологические отправления в норме (со слов).
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | Наименование | Результат | Единица измерения |
| Норма | WBC | 7,6 | 109/л |
| 4 -11 | RBC | 4,25 | 1012/л |
| 3,8-6,1 | HGB | 126 | г/л |
| 110-180 | HCT | 38 | % |
| 35-52 | MCV | 85,1 | FL |
| 80-99 | MCH | 25 | Нг |
| 27-38 | MCHC | 307 | г/л |
| 300-380 | PLT | 276 | 109/л |
| 150-450 | Цветовой показатель | 0,79 | - |
| Нейтрофилы | 4,0 | 109/л | |
| 1.5-7.0 | Лимфоциты | 3,8 | 109/л |
| 1.0-3.7 | Моноциты | 2 | 109/л |
| 0-0.7 | Эозинофилы | 0,7 | 109/л |
| 0-0.4 | Базофилы | 0,2 | 109/л |
| 0-0.1 | RDW | 15 | % |
| 10,5-18 | MPV | 10,4 | - |
| СОЭ | 7 | мм/час | |
| 1-20 | === |
Определение уровня глюкозы крови натощак, калия и натрия в сыворотке крови, креатинина крови с последующим расчетом СКФ, мочевой кислоты
Глюкоза крови натощак - 8,0 ммоль/л +, 9,0 ммоль/л при повторном измерении+
Калий - 4,4 ммоль/л, Na -144 ммоль/л +
Креатинин крови – 97 мкмоль/л, +
СКФ по формуле CKD-EPI= 73 мл/мин/1,73м2 +
Мочевая кислота – 330 мкмоль/л
Определение липидного профиля
| === | Наименование | Результат | Единица измерения | норма | ЛПНП | 5,1 | ммоль\л | Меньше 2,6 | Холестерин | 8,4 | ммоль/л | 3,2-5,6 | Триглицериды | 0,92 | ммоль/л | 0,41-1,17 |
| === |
Определение уровня кортизола в слюне, собранной в 23.00
Уровень кортизола в слюне, собранной в 23.00 – 7,1нмоль/л
Определение уровня свободного Т3 и Т4
Уровень свободного Т3 – 5,2 пг/мл +
Уровень свободного Т4 – 1,1 пг/мл
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня глюкозы крови натощак, калия и натрия в сыворотке крови, креатинина крови с последующим расчетом СКФ, мочевой кислоты; общий анализ крови; определение липидного профиля
- определение уровня глюкозы крови натощак, калия и натрия в сыворотке крови, креатинина крови с последующим расчетом СКФ, мочевой кислоты
Для исключения патологии, сопровождающейся снижением или повышением артериального давления, а также назначения адекватной антигипертензивной терапии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
(2)
(3) - общий анализ крови
Для исключения патологии, сопровождающейся снижением или повышением артериального давления
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1) - определение липидного профиля
Для определения риска сердечно-сосудистых заболеваний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: измерение артериального давления на приеме врача и предоставление дневника АД
- измерение артериального давления на приеме врача и предоставление дневника АД
Повышение АД, измеренного в медицинском учреждении выше 140 и/или 90 мм рт. ст.) на двух разных визитах.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензии у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений
- Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений
На основании жалоб, анамнеза и объективных методов обследования (повышение АД максимально до 190/110 мм рт.ст., наличие сахарного диабета - ассоциированного заболевания, факторов риска - ожирение, курение, наследственность) у пациента имеет место гипертоническая болезнь 3 степени повышения АД, 3 ст (сд) и высокого риска.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ожирение 3 степени, сахарный диабет 2 типа, дислипидемию, наследственность, курение
- ожирение 3 степени, сахарный диабет 2 типа, дислипидемию, наследственность, курение
На основании данных анамнеза, осмотра, объективных данных (индекс массы тела 40.14 кг/м2, глюкоза крови натощак - 8,0 ммоль/л, холестерин – 8,4 ммоль/л, ЛПНП – 5,1 ммоль/л, у отца пациента была диагностирована гипертоническая болезнь, сахарный диабет, согласно анамнезу пациент курит, стаж курения 30 лет, выкуривает по 14 сигарет в день)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 120/80
- 120/80
Оптимальный уровень артериального давления для пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом в возрасте от 18 до 65 лет: САД≥ 120 и < 130; ДАД ≥ 70 и < 80, а у пациентов старше 65 лет САД≥ 130 и < 140; ДАД ≥ 70 и < 80.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Так как лечение одной группой препаратов чаще всего является неэффективной.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагониста кальция
- антагониста кальция
При лечении сахарного диабета рекомендовано использовать комбинацию БРА/ИАПФ с АК/ТД
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альфа-адреноблокаторы
- альфа-адреноблокаторы
Данная группа препаратов не является лекарствами первой линии для лечения артериальной гипертонии, так как имеют большое количество нежелательных явлений не только на сердечно-сосудистую систему
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертония у взрослых», 2016 год
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение статинов в высоких дозах до достижения целевого ЛНП <1,4 ммоль/л
- назначение статинов в высоких дозах до достижения целевого ЛНП <1,4 ммоль/л
У больных АГ с очень высоким риском ССО (ИБС, окклюзирующий периферичексий атеросклероз, СД с ПОМ, ХБП с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2) и риском по шкале SCORE ≥ 10 рекомендуется достижение целевых уровней ХС ЛНП ≤ 1,4 ммоль/л.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АСТ, АЛТ
- АСТ, АЛТ
Биохимический мониторинг ферментов АСТ/АЛТ остается основным критерием оценки функции печени во время терапии статинами.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7,0
- 7,0
Пожилой возраст пациента, отсутствие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c < 7,0%.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-4
- 3-4
Так как максимальная концентрация лекарственных препаратов достигает через 2 недели после приема первой дозы, соответственно, стойкий эффект от лечения можно оценить через 2-3 недели после назначения антигипертензивной терапии
Визиты проводятся с интервалом в 3-4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертония у взрослых», 2016 год
(1)
Рекомендации по диспансерному наблюдению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Под руководством академика Е.И. Чазова. Москва, 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)