Аллергология и иммунология - кейс 93 — задача № 93
В аллергологическое отделение поступила пациентка 45 лет
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В аллергологическое отделение поступила пациентка 45 лет
Жалобы
* на продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда с примесью крови.
* повышенную утомляемость, общую слабость, потливость
* повышение температуры до 38,5°С, чаще в дневное время, реже вечером
* потерю аппетита
* болезненность в грудной клетке при кашле
* тяжелые приступы удушья
* плохой сон из-за приступов удушья
Анамнез заболевания
* в середине декабря около двух недель назад перенесла ОРВИ, с повышением температуры до 38,5°С, беспокоили отделяемое из носа желто-зеленого цвета, сухой кашель, головная боль, продолжала ходить на работу.
* Четыре дня назад появился продуктивный нарастающий кашель, болезненность в грудной клетке.
* кроме того появились приступы затруднённого дыхания, тяжёлые приступы удушья, одышка при незначительной физической нагрузке.
* в течение последних 2 дней почувствовала нарастающую слабость.
* ранее к врачу не обращалась, самостоятельно использовала отхаркивающие муколитические средства, Сальбутамол до 6 раз в сутки.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает бухгалтером, в офисе постоянно работает кондиционер, окна не открываются.
* Перенесённые заболевания: с 12 летнего возраста Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента, персистирующая средней тяжести течения. Принимает Фликсотид (флутиказон) в дозировке 500 мкг в сутки. Сальбутамол по потребности. Наблюдалась у аллерголога, из-за нестабильного течения АСИТ не проводилась. В последние три года часто болела ОРВИ, на фоне заболевания появлялись приступы затруднённого дыхания, появлялась одышка при незначительной физической нагрузке, кашель.
* Беременности – не было.
* Наследственность: у матери Аллергический ринит.
* Аллергоанамнез: сенсибилизация к аллергенам пыльцы деревьев (береза), аллергенам плесневых грибов.
* Вредные привычки: нет.
* Профессиональных вредностей не имеет
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,55 м, вес 50 кг, t тела 37,5°C. Кожные покровы чистые, влажные, видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Щитовидная железа не увеличена.
Грудная клетка гиперстеническая, межрёберные промежутки не увеличены . При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 22 в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, отмечается участок притупления справа ниже угла лопатки. Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации – дыхание жёсткое, проводится во все отделы, выслушивается множество сухих хрипов над всей поверхностью лёгких, нежная инспираторная крепитация в нижних и средних отделах справа.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 78 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 78 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Печень не выступает из под края рёберной дуги. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *4,8* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *136* | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *42* | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,94* | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | *84* | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | *28* | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | *36,3* | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | *10* | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *210* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *11,8* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *6* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *27* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *25* |
| 1-5 | Базофилы, % | |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *40* |
| 19-37 | Моноциты, % | *2* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *25* |
| м. 2-10 |
Анализ крови для определения общего иммуноглобулина Е
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| IgЕ, Ед/мл | 1200 | 0-100 |
Клинический анализ мочи
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Цвет | соломенно-желтый | |
| Прозрачность | прозрачная | |
| Удельная плотность (SG), г/мл | 1,015 | 1,018 - 1,03 |
| Кислотность (pH) | 5,5 | 5 - 6 |
| Лейкоциты (LEU), в 1 мкл | 0 | 0 - 10 |
| Нитриты (NIT) | 0 | 0 |
| Белок (PRO), г/л | 0 | 0 - 0,3 |
| Глюкоза (GLU), ммоль/л | 0 | 0 |
| Кетоны (KET), ммоль/л | 0 | 0 - 0,5 |
| Эритроциты (BLD), в 1 мкл | 0 | 0 - 5 |
Коагулограмма
| *Показатель* | *Результат* | *Единицы* | *Референсные значения* |
| АЧТВ | 28,6 | сек | 25,4 - 36,9 |
| Тромбиновое время (ТВ) | 12,5 | сек | 10,3 - 16,6 |
| Протромбин (по Квику) | 98 | % | 78 - 142 |
| Фибриноген | 3,35 | г/л | 2,00 - 4,00 |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
{nbsp}
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. Грудная клетка гиперстенической формы. Лёгочный рисунок изменён. Наблюдаются двусторонние диссеминированные затемнения легочных полей преимущественно в средних и нижних отделах округлой формы с неровными границами. Инфильтраты возле грудного протока. Корни структурны, расширены. Диафрагма расположена обычно, контуры её ровные, чёткие. Синусы свободные. Тень сердца не расширена. Аорта не изменена.
*Заключение:* Лёгкие и сердце в пределах возрастных изменений.
Рентгенологическая картина без патологических изменений.
Многосрезовая спиральная компьютерная томография органов грудной клетки
{nbsp}
Костный скелет грудной клетки без травматических и деструктивных изменений. Грудной отдел позвоночника с признаками остеохондроза, спондилёза.
Мягкие ткани грудной клетки без патологических изменений.
Подмышечные лимфоузлы не увеличены.
Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены.
Скопления жидкости в плевральных полостях отсутствуют.
Легкие прилежат к грудной стенке по всей поверхности.
Междолевые щели подчёркнуты. Наблюдаются центральные бронхоэктазы с признаками большого количества бронхиального содержимого (бронхиальный секрет), двусторонние участки уплотнения легочной ткани по типу «псевдоматовое стекло», которые сочетаются с зонами обычной или пониженной плотности (симптом мозаичной перфузии ).
Аорта и коронарные артерии с наличием единичных пристеночных кальцинатов.
Сердце обычно расположено; конфигурация его не изменена. Камеры сердца нормальных размеров. Грудной отдел аорты не изменен.
Средостение по срединной линии.
Диафрагма располагается типично.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз острая стадия
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; анализ крови для определения общего иммуноглобулина Е
- клинический анализ крови
Для оценки уровня лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ признаков воспаления, для проведения дифференциального диагноза с внебольничной пневмонией
«Респираторная медицина» Руководство. Под редакцией академика РАН А.Г. Чучалина. Российское респираторное общество. 2-е издание, переработанное и дополненное, Том 3, Москва
Издательство «Литтерра» 2017
(1) - анализ крови для определения общего иммуноглобулина Е
I стадия (острая) – характеризуется классическим, остро развивающимся бронхообструктивным синдромом. Заболевание начинается с одышки, лихорадки, присоединяется кашель с мокротой, постепенно нарастают явления интоксикации. Иногда может проявляться status astmaticus. В этой стадии наиболее значительны подъем уровня IgE >1500 нг/мл и эозинофилия крови 1000 мм3.
«Легочные эозинофилии» Учебное пособие для врачей, Л.А. Горячкина, Е.П. Терехова, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва 2012, стр.47
(1)
«Респираторная медицина» Российское респираторное общество, Руководство под редакцией ак. А.Г.Чучалина, Москва 2017, том 3, раздел 15, Заболевания, сопровождаемые эозинофилией, стр. 73
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенологическое исследование органов грудной клетки; многосрезовая спиральная компьютерная томография органов грудной клетки
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Для дифференциального диагноза с внебольничной пневмонией
«Легочные эозинофилии» Учебное пособие для врачей, Л.А. Горячкина, Е.П. Терехова, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва 2012, стр.49
(1) - многосрезовая спиральная компьютерная томография органов грудной клетки
МСКТ грудной клетки выявляет бронхоэктазы с наличием или без скопления секрета в расширенных бронхах, расположенные преимущественно в центральных и верхних отделах легких[196]. Основной характеристикой АБЛА является повреждение крупных бронхов, со слизистыми пробками, содержащими аспергиллы и обтурирующими дыхательные пути, с последующим ателектазом и повреждением бронхиальной стенки.
Проксимальные бронхоэктазы (в медиальной части легких от корня к грудной стенке) преобладают в верхних долях и хорошо визуализируются при МСКТ грудной клетки [197–200]. Однако проксимальные бронхоэктазы не образуются в начале болезни, а являются осложнением АБЛА и не могут быть использованы в качестве раннего диагностического критерия [195]. Также часто определяются закупорка вязкой слизью, мозаичная аттенуация, центролобулярные узелки, затемнения по типу ≪дерево в почках≫. У больных БА наличие бронхоэктазов в трех и более долях с центролобулярными узелками и слизистыми пробками на МСКТ с высокой вероятностью свидетельствует об АБЛА (рис. 15.51) [201]. МСКТ-картина позволяет диагностировать АБЛА у 84% больных эозинофильным заболеванием легких [202].
«Респираторная медицина» Российское респираторное общество, Руководство под редакцией ак. А.Г.Чучалина, Москва 2017, том 3, раздел 15, Заболевания, сопровождаемые эозинофилией, стр. 74
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз острая стадия
- Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз острая стадия
Критериями предполагаемого диагноза являются:
* Внезапное начало
* Болевой синдром в грудной клетке
* Продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой и прожилками крови
* Бронхиальная астма у пациента
* Повышение температуры тела, общая слабость
* Высокий уровень эозинофилов в крови
«Аллергология и иммунология» Национальное руководство. Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной, Москва, «ГЭОТАР-Медиа» 2009, стр.596
Классические диагностические критерии АБЛА включают бронхиальную астму, затемнения в легких (в анамнезе), проксимальные бронхоэктазы, повышенный уровень IgE в сыворотке крови и гиперчувствительность к А. fumigatus
«Респираторная медицина» Российское респираторное общество, Руководство под редакцией ак. А.Г.Чучалина, Москва 2017, том 3, раздел 15, Заболевания, сопровождаемые эозинофилией, стр. 73
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхиальная астма смешанная, персистирующая, не контролируемая, тяжёлого течения
- бронхиальная астма смешанная, персистирующая, не контролируемая, тяжёлого течения
{nbsp}
{nbsp}
Формулировка диагноза
В диагнозе должны быть указаны:
* этиология (если установлена);
* степень тяжести;
* уровень контроля;
* сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;
* при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение сывороточных иммуноглобулинов Е в отношении _Aspergillus__ __fumigatus_
- определение сывороточных иммуноглобулинов Е в отношении _Aspergillus__ __fumigatus_
{nbsp}
«Респираторная медицина» Российское респираторное общество, Руководство под редакцией ак. А.Г.Чучалина, Москва 2017, том 3, раздел 15, Заболевания, сопровождаемые эозинофилией, стр. 73
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные глюкокортикостероиды
- системные глюкокортикостероиды
ГК остаются краеугольным камнем симптоматического лечения эозинофильных заболеваний легких
«Респираторная медицина» Российское респираторное общество, Руководство под редакцией ак. А.Г.Чучалина, Москва 2017, том 3, раздел 15, Заболевания, сопровождаемые эозинофилией, стр. 80
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,5-1 мг/кг в день в течение 2-3 недель с последующим приемом через день в течение 2-3 месяцев
- 0,5-1 мг/кг в день в течение 2-3 недель с последующим приемом через день в течение 2-3 месяцев
Для I, III и IV стадий доза составляет 0,5-1 мг/кг в день в течение 2-3 недель с последующим приемом через день в течение 2-3 месяцев.
«Легочные эозинофилии» Учебное пособие для врачей, Л.А. Горячкина, Е.П. Терехова, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва 2012, стр.52
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: две трети
- две трети
В 35% случаев в первые 6 недель терапии уровень общего IgE снижается..При снижении уровня IgE на две трети от исходного дозу преднизолона начинают уменьшать (не более 10 мг за месяц) и по возможности постепенно отменяют препарат, переводя пациентов на ингаляционные ГКС для контроля за БА.
«Легочные эозинофилии» Учебное пособие для врачей, Л.А. Горячкина, Е.П. Терехова, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва 2012, стр.52
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антифунгальную терапию
- антифунгальную терапию
Антифунгальной терапии подлежат все выявленные случаи АБЛА. Целью антифунгальной терапии при АБЛА является удаление инфекционного агента, находящегося в дыхательных путях, – постоянного источника аллергенов, что может привести к стойкой ремиссии и достижению контроля над БА.
Антифунгальная терапия способствует устранению воспаления, активации системы мукоцилиарного клиренса, предотвращению повторной колонизации, а значит, и новых обострений АБЛА.
Схемы лечения. Инфекции / С. В. Яковлев. - 2-е изд. ,испр. и доп. - Москва : Литтерра, 2022. - 256 с. - (Серия "Схемы лечения"). - 256 с. (Серия "Схемы лечения") - ISBN 978-5-4235-0370-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вино, шампанское, кефир, дрожжевое тесто, сыры
- вино, шампанское, кефир, дрожжевое тесто, сыры
Из рациона исключают продукты, содержащие в своём составе плесневые грибы или продукты в производстве которых используется процесс биоферментации
{nbsp}
image:Источник
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: посещении сырых, плохо проветриваемых помещений, библиотек, сосновых лесов
- посещении сырых, плохо проветриваемых помещений, библиотек, сосновых лесов
Наибольшая концентрация плесневых грибов:
* ванные комнаты и санузлы
* подвальные и полуподвальные помещения
* грунте домашних растений
* библиотеках
* стогах сена и т.д.
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дыхательная недостаточность и декомпенсированное «лёгочное сердце»
- дыхательная недостаточность и декомпенсированное «лёгочное сердце»
Прогноз. При отсутствии лечения в легких развиваются необратимые изменения – бронхоэктазы и пневмосклероз. Причина смерти больных АБЛА – дыхательная недостаточность и декомпенсированное «легочное сердце». Дыхательная недостаточность при АБЛА развивается у больных с 10-20-летним стажем заболевания.
«Легочные эозинофилии» Учебное пособие для врачей, Л.А. Горячкина, Е.П. Терехова, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва 2012, стр.55
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)