Гастроэнтерология - кейс 218 — задача № 218

Пациентка 27 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 27 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога

Жалобы

* жидкий стул до 6-8 раз в сутки без патологических примесей

* ноющую боль в правой подвздошной области

* эпизоды повышения температуры до 38°C

* боли в крупных суставах

* общую слабость

Анамнез заболевания

Два года назад отметила появление жидкого стула до 3-4 раз сутки. Так как общее самочувствие было относительно удовлетворительным, к врачам не обращалась, периодически принимала противодиарейные препараты. Полгода назад отметила появление ноющей боли в животе, боли в крупных суставах, эпизоды подъема температуры до 38°C, учащение стула. Обратилась на консультацию.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имеет

* аллергологический анамнез не отягощен

* отец здоров, мать страдает гипертонической болезнью

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 56 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой подвздошной области; пальпируется болезненный, несколько утолщенный, терминальный отдел подвздошной кишки. Симптомы раздражения брюшины не выявлены. По данным перкуссии и пальпации размеры печени, селезенки не увеличены. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты (RBC), *1012/л	4,8	м. 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	144	м. 130-160
Гематокрит (HCT),%	42	м. 39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,9	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	93	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	29	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	34	32,0-37.0
Ретикулоциты (RET), ‰	4	2-12
Тромбоциты (PLT), *109/л	225	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	5,44	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	60
47-72	Эозинофилы, %	2
1-5	Базофилы, %
0-1	Лимфоциты, %	29
19-37	Моноциты, %	8
2-10	СОЭ, мм/ч	46
м. 2-10

Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови

34 мг/л (норма 0-5 мг/л)

Исследование уровня церулоплазмина в крови

35 мг/дл (норма 20-60 мг/дл)

Результаты инструментальных методов обследования

Колоноскопия с илеоскопией

Осмотрено 20 см тонкой (подвздошной) кишки: слизистая оболочка на всем протяжении воспалительно инфильтрирована, с глубокими линейными изъязвлениями вдоль и поперек кишки. Устье червеобразного отростка без отделяемого, без признаков воспаления. Тонус толстой кишки сохранен, перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая. Капиллярный рисунок слизистой оболочки остальных отделов соответствует отделам кишки.

Биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения

Биоптаты подвздошной кишки: хронический очаговый активный колит с крупными участками грануляционной ткани, среди которой обнаруживаются скопления эпителиоидных гистиоцитов, одиночные гигантские многоядерные клетки.

Заключение из исходной задачи