Урология - кейс 3 — задача № 3

Правильный ответ: пальцевое ректальное исследование

• пальцевое ректальное исследование

  Рекомендуется всем мужчинам с СНМП при подозрении на ДГПЖ выполнять пальцевое ректальное исследование (ПРИ).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2020 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) дает возможность определить размеры, консистенцию и конфигурацию ПЖ, отметить ее болезненность (при наличии сопутствующего хронического простатита), изменения семенных пузырьков и выявить признаки рака предстательной железы (РПЖ). В одном 17 исследовании авторы пришли к выводу, что ПРИ дает возможность дифференцировать больных с объемом ПЖ> или < 50 см куб [24]. Во время ПРИ необходимо оценить тонус сфинктера прямой кишки и бульбо-кавернозный рефлекс, которые могут указать на наличие нейрогенных расстройств функции тазовых органов [2,4,7]. ПРИ относят к обязательным методам обследования мужчин с ДГПЖ и СНМП.
  
  (2)

Правильные ответы: урофлоуметрия; ультразвуковое исследование мочевого пузыря и предстательной железы с определением остаточной мочи

• урофлоуметрия

  Рекомендуется для уточнения диагноза выполнение комплексного уродинамического исследования (КУДИ), включающего урофлоуметрию, цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения, пациентам с СНМП и увеличением ПЖ по следующим показаниям: возраст пациента моложе 50 лет; объем мочеиспускания при УФМ менее 150 мл; объем остаточной мочи 300 мл и более; Qmax - 15 мл/с и более при жалобах на наличие СНМП; подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и/или наличие нейропатии; сохранение СНМП после оперативного лечения ДГПЖ; отсутствие эффекта от консервативной терапии
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2020 г.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование мочевого пузыря и предстательной железы с определением остаточной мочи

  Рекомендуется всем пациентам с СНМП выполнять ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи для оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря и исключения хронической задержки мочи.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2020 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется всем пациентам при обследовании по поводу СНМП/ДГПЖ выполнять трансабдоминальное ультразвуковое исследование ПЖ и мочевого пузыря для оценки состояния тканей исследуемых органов, выявления злокачественных новообразований и других сопутствующих заболеваний, выбора метода лечения.
  
  (2)

Правильный ответ: анализ крови на простатспецифический антиген общий и свободный

• анализ крови на простатспецифический антиген общий и свободный

  Рекомендуется определение простатспецифического антигена (ПСА) в крови.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак предстательной железы, 2021 г.
  
  (1)
  
  Анализ крови на ПСА позволяет проводить дифференциальную диагностику между ДГП и раком простаты.
  
  Таблица 2. Частота выявления РПЖ при биопсии в зависимости от уровня ПСА (результаты исследования PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial)
  
  [cols=",",options="header"]
  
  a| Уровень ПСА, нг/мл a| Вероятность выявления РПЖ при биопсии, %
  
  a| До 0,5 a| 6,6
  
  a| 0,6–1,0 a| 10,1
  
  a| 1,1–2,0 a| 17,0
  
  a| 2,1–3,0 a| 23,9
  
  a| 3,1–4,0 a| 26,9
  
  (2)

Правильный ответ: мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости с контрастированием

• мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости с контрастированием

  Рекомендуется выполнять мультиспиральную компьютерную томографию при подозрении на УРВМП
  
  Комментарии: Мультидетекторная компьютерная урография (МДКТУ) считается золотым стандартом для обследования верхних мочевыводящих путей, заняв место экскреторной урографии (данное исследование должно выполняться при оптимальных условиях, особенно с включением экскреторной фазы, необходимо выполнять сканирование в спиральном режиме (с шагом в 1 миллиметр) до и после ведения контрастного вещества).
  
  Уровень выявления УРВМП считается достаточным для исследований такого типа: 96% чувствительности и 99% специфичности для полиповидных опухолей размером от 5 до 10 мм. Чувствительность снижается до 89% для полиповидных опухолей <5 мм, и составляет 40% для опухолей < 3 мм. При помощи МДКТУ также можно оценить толщину стенки лоханки почки или мочеточника при подозрении на УРВМП. Основной сложностью остается идентификация плоских поражений, которые остаются неопределяемыми до тех пор, пока не разовьется массивная инфильтрация.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: комплексное уродинамическое исследование

• комплексное уродинамическое исследование

  Рекомендуется для уточнения диагноза выполнение комплексного уродинамического исследования (КУДИ), включающего урофлоуметрию, цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения, пациентам с СНМП и увеличением ПЖ по следующим показаниям: возраст пациента моложе 50 лет; объем мочеиспускания при УФМ менее 150 мл; объем остаточной мочи 300 мл и более; Qmax - 15 мл/с и более при жалобах на наличие СНМП; подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и/или наличие нейропатии; сохранение СНМП после оперативного лечения ДГПЖ; отсутствие эффекта от консервативной терапии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Гиперплазия предстательной железы 1 стадии. Камень мочевого пузыря.

• Гиперплазия предстательной железы 1 стадии. Камень мочевого пузыря.

  Диагностика ДГПЖ основывается на жалобах, анамнезе, данных физического обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования. Применение методов обследования необходимо для диагностики, наблюдения, прогноза прогрессирования заболевания, планирования лечения и прогнозирования его эффективности.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2020 г.
  
  (1)
  
  На практике иногда применяют трехстадийную классификацию Guyon, согласно которой в клиническом течении ДГПЖ выделяют стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации):
  
  * в I стадии заболевания у пациентов возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря;
  
  * во II стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча;
  
  * в III стадии наступают полная декомпенсация функции мочевого пузыря и парадоксальная ишурия, развиваются осложнения со стороны почек и верхних мочевых путей.
  
  (2)

Правильный ответ: трансуретральная лазерная энуклеация гиперплазии простаты

• трансуретральная лазерная энуклеация гиперплазии простаты

  Трансуретральная энуклеация простаты лазером (HoLEP, ThuLEP, ThuFLEP) рекомендуется пациентам с объемом простаты >80 см3, является методом первой линии и предпочтительна у пациентов, принимающих антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты без возможности их отмены.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2020 г.
  
  (1)
  
  Трансуретральная энуклеация предстательной железы биполярной петлей (TUEB) рекомендуется пациентам, имеющим показания к оперативному вмешательству и объем простаты от 30 до 80 см3, а также пациентам, принимающим антикоагулянты или ингибиторы агрегации тромбоцитов без возможности их отмены для уменьшения симптоматики и улучшения качества жизни.
  
  (2)

Правильный ответ: ретроградное семяизвержение

• ретроградное семяизвержение

  Ретроградная эякуляция после ТУРП встречается в среднем у 65,4% пациентов;
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Необходимость послеоперационного наблюдения обусловлена тем фактом, что раневая поверхность после большинства операций на предстательной железе имеет контакт с мочой, поэтому процесс заживления послеоперационной раны может занять срок до 2,5-3 месяцев. В течение этого времени качество мочеиспускания может прогрессивно улучшаться. В течение этого периода времени мониторинг активности потенциального воспалительного процесса в зоне простаты должен проводиться на основании анализ крови, поскольку анализ мочи может быть мало информативен.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: уретроцистоскопию

• уретроцистоскопию

  Уретроцистоскопия не относится к рутинным методам обследования пациентов с СНМП и подозрением на ДГПЖ. Ее считают показанной при наличии в анамнезе микро- или макрогематурии, стриктуры уретры, рака мочевого пузыря, длительно текущей инфекции мочевого пузыря или выявлении при УЗИ изменений со стороны стенки мочевого пузыря для исключения новообразования. Необходимость в эндоскопическом исследовании определяется в каждом случае, исходя из клинической ситуации. В ряде случаев, выраженные изменения детрузора, в результате его гипертрофии, трабекулярности, дивертикулеза или образования конкрементов – не позволяют исключить наличие опухоли мочевого пузыря, что является показанием к выполнению эндоскопического исследования.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: антибактериальную терапию

• антибактериальную терапию

  Необходимо проводить антибактериальную терапию в послеоперационном периоде с учетом результатов бактериологического исследования мочи.
  
  Основной проблемой для перенесших операцию остаются длительные ирритативные расстройства мочеиспускания. Патогенез этих расстройств многообразен, однако исходными причинами принято считать детрузорно-сфинктерную диссинергию на фоне хронической мочевой инфекции, сопутствующего хронического простатита и гиперактивного мочевого пузыря, а также инволютивными изменениями нижних мочевых путей в пожилом возрасте и др. Следует дифференцировать причину послеоперационных расстройств мочеиспускания и проводить патогенетически оправданную терапию. Изолированная антибактериальная, противовоспалительная терапия у данной категории пациентов не всегда обеспечивает хороший результат и практически всегда требует дополнения.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  Важно помнить, что никакой из методов лечения гиперплазии простаты, в т. ч. хирургический, не предохраняет в дальнейшем от развития рака простаты, т. к. после ТУР и аденомэктомии остается определенный объем ткани простаты в периферии железы. Со временем там, так же как и в неоперированной железе, может возникнуть аденокарцинома. Поэтому даже больные после оперативного лечения гиперплазии простаты нуждаются в регулярном (1 раз в год) контроле уровня ПСА крови.
  
  Урология : учебник / Под ред. П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева. — У71 М.:
  Практическая медицина, 2019. — 432 с.: ил. ISBN 978-5-98811-576-2
  
  (1)