Неврология - кейс 51 — задача № 51
Женщина 69 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу. На прием пришла в сопровождении супруга.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 69 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу. На прием пришла в сопровождении супруга.
Жалобы
Жалуется на повышенную забывчивость на события недавнего прошлого и новую информацию, чувство тревоги, беспокойства, внутреннего напряжения, нехватку воздуха, периодическую потливость, бессонницу в виде трудностей засыпания, сниженный фон настроения.
Анамнез заболевания
Со слов супруга, память постепенно снижается в течение последних 2-3 лет. По этой причине перестала справляться с домашними делами, хотя всегда была хорошей хозяйкой. Так в настоящее время приготовлением пищи занимается супруг, хотя раньше это делала пациентка. Плохо ориентируется на местности, поэтому почти не выходит из дома без сопровождения. Однако обслуживает себя сама без напоминаний и подсказок.
Анамнез жизни
Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было. +
Из сопутствующих заболеваний обращает на себя внимание аутоиммунный тиреоидит, который был диагностирован 5 лет назад, в настоящее время принимает поэтому поводу L-тироксин, гормоны щитовидной железы, со слов пациентки, в норме. +
У матери пациентки после 75 лет отмечалось снижение памяти. +
По профессии – учительница математики, в настоящее время на пенсии. Профессиональных вредностей не было.
Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Пациентка в удовлетворительном состоянии, сознание ясное, положение активное. Повышенного питания: при росте 164 см масса тела 77 кг, окружность живота – 108 см. При физикальном исследовании по органам и системам – без особенностей. АД – 120/80 мм рт.ст., ЧСС – 66 в минуту.
Неврологический статус: дезориентирована во времени, называет лишь месяц и время года. В месте ориентирована правильно, но затрудняется точно назвать лечебное учреждение. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь беглая, плавная, развернутая, лексический и грамматический строй речи, чтение и письмо сохранены. Выявляется лёгкая недостаточность номинативной функции речи (не может вспомнить названия предметов). При нейропсихологическом исследовании выявляются выраженные нарушения памяти в первую очередь на события недавнего прошлого, в то время как память о молодых и средних годах жизни относительно сохранена. Также выявляются нарушения счёта, невозможность копирования трехмерных изображений, не узнает время по часам со стрелками. Управляющая функция в целом сохранена. Познавательная деятельность протекает в нормальном темпе, внимание концентрирует. МоСа тест – 19 баллов (норма – не менее 26).
Краниальная иннервация интактна. Парезов нет, мышечный тонус в норме, сухожильные рефлексы симметрично повышены, но без расширения зон вызывания. Патологических пирамидных знаков нет. Чувствительность интактна. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива независимо от закрывания глаз. Походка – без особенностей. Тазовые органы контролирует.
Пациентке выполнено исследование эмоционального состояния с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Получено: шкала тревоги – 11 баллов (клинически очерченная тревога), шкала депрессии – 8 баллов (субклинически выраженная депрессия).
Результаты обследования
Исследование уровня витамина В12
Витамин В12 – 0,5 мкМЕ/мл (норма).
УЗИ щитовидной железы
Щитовидная железа обычно расположена, контуры ровные, нормальных размеров, объем – 10 см3 (норма до 17 см3), паренхима обычной степени эхогенности. Данных за наличие узлов и других патологических образований не получено. Васкуляризация тканей в норме. Линейные и спектральные характеристики кровотока по сосудам щитовидной железы не изменены. Регионарные лимфатические узла без особенностей.
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография головного мозга
На серии FLAIR, Т1- и Т2- взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных структур. +
Срединные структуры не смещены. +
Боковые желудочки слегка расширены. Субарахноидальные пространства значительно расширены в височно-теменных и теменно-затылочных отделах). +
Дифференциация серого и белого вещества сохранена. Очаговые изменения в веществе головного мозга не выявлены. МР-сигнал от подкорковых ядер не изменен. +
Визуализируются умеренная гиперинтенсивность сигнала на Т2-взвешенных и FLAIR-изображениях в перивентрикулярной зоне боковых желудочков с двух сторон. +
Селлярная область без патологических изменений. Размеры гипофиза в пределах нормы. +
Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы. Мостомозжечковые углы без особенностей. Краниовертебральный переход не изменен. +
Придаточные пазухи и ячейки сосцевидных отростков воздушны. Содержимое глазниц без особенностей.
*Заключение*: МР-признаки атрофического процесса преимущественно задней корковой локализации. Умеренный перивентрикулярный лейкоареоз.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Альцгеймера
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование уровня витамина В12
- исследование уровня витамина В12
У всех пациентов с нарушенными когнитивными функциями следует в первую очередь проводить поиск потенциально обратимых форм когнитивных расстройств. С этой целью необходимо выполнить биохимическое исследование крови с определением концентрации креатинина, азота мочевины, активности печёночных ферментов, содержания витамина В12, фолиевой кислоты.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Москва, 2020 г.
(1)
Неврология: национальное руководство: в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию головного мозга
- магнитно-резонансную томографию головного мозга
Для уточнения диагноза всем пациентам с когнитивными нарушениями необходимо выполнить структурную нейровизуализацию: компьютерную рентгеновскую или магнитно-резонансную томографию головного мозга. Данные методики выполняются в первую очередь для исключения угрожающих жизни состояний, таких как опухоль головного мозга, хроническая субдуральная гематома и др., а также для исключения потенциально обратимых форм когнитивных нарушений, например, нормотензивной гидроцефалии
Выполнение структурной нейровизуализации обязательно при подозрении на болезнь Альгеймера. Признаком, подтверждающим этот диагноз (но не обязательным для диагностики), является атрофия гиппокампа на коронарных срезах.
Неврология: национальное руководство: в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Москва, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: когнитивных
- когнитивных
Причиной обращения пациентки к неврологу явилась повышенная забывчивость, что может свидетельствовать о приобретенном когнитивном снижении. При объективном исследовании наличие когнитивных нарушений подтверждается, так как результат МоСа-теста составляет 19 балла, что меньше общепринятого возрастного норматива (26 баллов).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Москва, 2020 г.
(1)
Неврология: национальное руководство: в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пространственную
- пространственную
О наличии у пациентки зрительно-пространственной агнозии свидетельствуют трудности узнавания времени по часам со стрелками и дезориентировка на местности за пределами своего микрорайона. Зрительно-пространственная агнозия проявляется нарушением восприятия пространственных объектов, может нарушаться ориентировка в знакомых местах.
Парфёнов В.А., Яхно Н.Н, Евзиков Г.Ю. Агнозия. //В книге «Нервные болезни: учебник». Москва: изд-во МИА. -2018. –С.119-122.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тревогой
- тревогой
Тревога проявляется постоянно или часто возникающим беспричинным беспокойством, нарушениями сна, учащением дыхания, повышенным потоотделением, повышенным мышечным напряжением.
Парфёнов В.А., Яхно Н.Н, Евзиков Г.Ю. Эмоциональные и поведенческие расстройства. //В книге «Нервные болезни: учебник». Москва: изд-во МИА. -2018. –С.128-130.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Генерализованное тревожное расстройство. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиппокампа
- гиппокампа
Ведущим видом когнитивных нарушений у пациента являются нарушения памяти. Запоминание новых событий является одной из основных функций гиппокампа. При поражении данной церебральной структуры развиваются наиболее выраженные мнестические расстройства, описываемые законом Рибо: сперва забываются события недавнего прошлого, в то время как память об отдаленных событиях более сохранна.
Именно такой тип нарушений памяти имеется у пациентки.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженные
- выраженные
Когнитивные нарушения у пациентки являются выраженными, то есть достигают стадии деменции, так как лишают её самостоятельности в повседневной жизни. Об ограничении самостоятельности говорит то, что пациентка пришла на прием в сопровождении супруга. Она утратила прежние бытовые навыки, в частности приготовления пищи, не выходит за пределы своего микрорайона только в сопровождении, дезориентирован во времени.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Альцгеймера
- Болезнь Альцгеймера
Об этом заболевании говорит начало исподволь, без видимой причины, постепенное и неуклонное прогрессирование когнитивных расстройств. Для болезни Альцгеймера также характерно доминирование в клинической картине нарушений памяти, наличие закона Рибо. В пользу этого диагноза также говорит отсутствие очаговой неврологической симптоматики, наличие атрофии задних отделов коры головного мозга по данным МРТ.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ривастигмин
- ривастигмин
К препаратам первой линии терапии болезни Альцгемера относятся ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и обратимый блокатор НМДА-рецепторов мемантин. Эффективность указанных 4 лекарственных препаратов в отношении уменьшения выраженности когнитивных и других симптомов болезни Альцгеймера абсолютно доказана в рандомизированных контролируемых исследованиях. Поэтому основу терапии болезни Альцгеймера должен оставлять один из перечисленных выше ингибиторов ацетилхолинэстеразы и/или мемантин.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Москва, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пароксетин
- пароксетин
С симптоматической целью при развитии депрессии или поведенческих расстройств применяются антидепрессанты и нейролептики.
При этом людям пожилого возраста следует избегать препаратов с выраженным антихолинергическим эффектом, таких как трициклические антидепрессанты, которые могут оказывать негативное воздействие в отношении когнитивных функций. Поэтому более предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, мелатонинергические препараты.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Москва, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мемантин
- мемантин
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин воздействуют на различные фармакологические мишени и не образуют лекарственного взаимодействия, поэтому их можно назначать одновременно. Наиболее целесообразна комбинированная терапия при недостаточной эффективности или «истощении» эффекта монотерапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Москва, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регулярная физическая активность
- регулярная физическая активность
Большое значение как при деменциях, так и в особенности при недементных когнитивных расстройствах имеют немедикаментозные методы. Показано, что умеренные аэробные физические нагрузки уменьшают риск усугубления когнитивных нарушений в пожилом возрасте, снижают темпы их прогрессирования.
Неврология: национальное руководство: в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)