Скорая медицинская помощь - кейс 107 — задача № 107
Мужчина 75 лет доставлен в стационар бригадой скорой помощи с представлением о декомпенсации сахарного диабета (глюкоза капиллярной крови 42 ммоль).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 75 лет доставлен в стационар бригадой скорой помощи с представлением о декомпенсации сахарного диабета (глюкоза капиллярной крови 42 ммоль).
Жалобы
Сбор жалоб невозможен ввиду тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Со слов дочери, последнюю неделю отец постоянно лежал, был вялым, отказывался от еды и воды, за неделю до этого самостоятельно увеличил дозу индапамида в связи с повышенным давлением. Накануне эпизод судорог, купировавшийся самостоятельно, в связи с чем дочь вызвала бригаду скорой помощи.
Анамнез жизни
В анамнезе гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (инфаркт 10 лет назад) сахарный диабет 2 типа, принимает метформин.
Не курит, алкоголь по праздникам.
Аллергологический анамнез : аллергия на йод – отек Квинке.
Оперативные вмешательства: протезирование левого тазобедренного сустава 7 лет назад.
Объективный статус
Общее состояние: тяжелое.Сознание: глубокое оглушение. Конституция: нормостеник, рост: 175 см, вес: 72.0 кг. Кожные покровы: сухие.
Отеки: не определяются.Сердечно-сосудистая система: сердечные тоны приглушены.
Пульс: 100 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст.
Дыхание: самостоятельное. Аускультация легких: дыхание жесткое, частота дыхания 24, парциальное давление О2: 97%.Желудочно-кишечный тракт: язык обложен, живот при пальпации диффузно-болезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные.Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный.
Без очаговой неврологической симптоматики.
Мышечный гипертонус
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Количество | 50 мл |
| Цвет | соломенно-желтая |
| Прозрачность | мутная |
| Отн. плотность | 1.025 г/мл (1.012 - 1.025) |
| Нитриты | Не обнаружены |
| Белок п/к | 0,25 г/л |
| Глюкоза п/к | 40 ммоль/л |
| Кетоновые тела | 0 |
Определение кислотно-основного состояния и газов крови
| рН | 7.345 | (7.350 - 7.450) | |
| рСО2 | *39.6* | mmHg | (35.0 - 45.0) |
| рО2 | *84.9* | mmHg | (80.0 - 100.0) |
| HCO3act | *24.3* | ммоль/л | (21.0 - 28.0) |
| O2 SAT | 96.4 | % | |
| Калий | 3.80 | ммоль/л | (3.50 - 4.50) |
| Натрий | *135.0* | ммоль/л | (135.0 - 148.0) |
| Кальций ионизиров. | 1.14 | ммоль/л | (1.12 - 1.32) |
| Глюкоза | 42.90 | ммоль/л | |
| Лактат | 1.60 | ммоль/л |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма | Ед.измерения |
| Общий белок | 78 | 65-85 | г/л |
| Альбумин | 50 | 35-52 | г\л |
| Креатинин | 155 | 45-130 | мкмоль/л: мг\схл |
| Мочевина | 8.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л: ммоль\л |
| Калий | 4.8 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| Натрий | 165 | 135-152 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 22 | 8.5-20.5 | мкмоль\л |
| Билирубин прямой | 5 | Билирубин непрямой | |
| 17 | Аланин-аминотрансфераза | 35 | |
| 0-40 | eu/l | Аспартат-аминотрансфераза | 35 |
| 0-40 | eu/l | Амилаза | 4,7 |
| 3,3-9,0 | eu/l | Глюкоза | 42,1 |
| 3,0-6,1 | eu/l |
Анализ мочи по Сулковичу
Проба Сулковича 1(+) (1-2 балла)
Д-димер
0,01 (0 - 0,55 мкг FEU /мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; определение кислотно-основного состояния и газов крови
- общий анализ мочи
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1) - биохимический анализ крови
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1) - определение кислотно-основного состояния и газов крови
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гиперосмолярное гипергликемическое состояние
- Гиперосмолярное гипергликемическое состояние
ГГС – острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень ГП > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 290
- 290
Расчет осмолярности плазмы (норма 285-295 мосмоль/л)
2(Na{plus}, ммоль/л {plus} K{plus}, ммоль/л) {plus} глюкоза, ммоль/л
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отделения реанимации
- отделения реанимации
Все больные с описанными гипергликемическими состояниями нуждаются в госпитализации в стационар с последующей госпитализацией в ОРИТ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: почечная недостаточность
- почечная недостаточность
Провоцирующие факторы:
рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет; неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); пожилой возраст; прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т.д., эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: NaCl 0,9%
- NaCl 0,9%
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
* Экспресс-анализ ГП и любой порции мочи на кетоновые тела;
* 0,9% раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скорректированного Na
- скорректированного Na
Регидратация
Как при ДКА, со следующими особенностями:
* в первый час – 1 л 0,9% раствора NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+:
при скорректированном Na+>165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 5% раствора глюкозы;
при скорректированном Na+145–165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) раствором NaCl;
при снижении скорректированного Na+до < 145 ммоль/л переходят на 0,9% раствор NaCl.
* При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0,9% раствора NaCl или коллоидные растворы.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-1.5 л
- 1-1.5 л
Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение введения инсулина
- ограничение введения инсулина
Особенности инсулинотерапии:
* С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0,5–2 ед/ч, максимум 4 ед/ч в/в. Техника в/в введения инсулина – см. раздел 8.1.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отеку мозга
- отеку мозга
Если одновременно с началом регидратации 0,45% (гипотоническим) раствором NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥ 6–8 ед/ч), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Уровень ГП не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, а осмолярность сыворотки – не более, чем на 3–5 мосмоль/л/ч.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антикоагулянтов
- антикоагулянтов
Частая сопутствующая терапия
Как при ДКА, плюс часто – прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) из-за высокой вероятности тромбозов и тромбоэмболий.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)