Радиотерапия - кейс 41 — задача № 41
Женщина 35 лет через 2 месяца после оперативных родов направлена районным онкологом в федеральный онкологический центр для решения вопроса о проведении адъювантного лучевого лечения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 35 лет через 2 месяца после оперативных родов направлена районным онкологом в федеральный онкологический центр для решения вопроса о проведении адъювантного лучевого лечения.
Жалобы
На умеренную слабость.
Анамнез заболевания
При постановке на учет в женской консультации по месту жительства выявлено увеличение шейки до 5 см в диаметре с наличием множественных вегетаций на поверхности. В связи с подозрением на опухоль шейки матки проведено комплексное обследование, на сроке 17 нед. беременности выполнена расширенная кольпоскопия, биопсия шейки матки. Гистологическое исследование № 33789 − железисто−плоскоклеточный рак. Установлен рак шейки матки Ib2 стадии, в связи с желанием больной сохранить беременность проведено 6 курсов неоадъювантной ПХТ (Паклитаксел+Карбоплатин). Плод развивался в соответствии со сроками гестации. На сроке 32 нед. − преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременная отслойка низко расположенной плаценты. Выполнено хирургическое вмешательство - корпоральное кесарево сечение, операция Вертгейма, транспозиция яичников. Послеоперационный период протекал гладко. Направлена районным онкологом в федеральный онкологический центр для решения вопроса о проведении адъювантного лучевого лечения.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. В декретном отпуске.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 45 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная.
* Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы.
* Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 70 уд в мин, АД 120/80 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
Физикальный, гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование
Вульва не изменена. Влагалище заканчивается слепо, глубокое (8см). В куполе гладкий рубец с единичными остаточными фибринозными наложениями, без гиперемии, инфильтрации, уплотнены локально левые отделы. Матка и придатки оперативно удалены. Дополнительные объемные образования, инфильтраты в полости таза не пальпируются. При ректо-вагинальном исследовании без патологии, слизистая анального канала подвижна, интактна, ректо-вагинальная клетчатка не инфильтрирована, без очаговых уплотнений.
Ультразвуковое исследование органов малого таза
Мочевой пузырь недостаточного наполнения. Кишечник к исследованию не готов. Матка, удалена. Купол культи влагалища изо-гипоэхогенной структуры, толщиной до 17 мм контуры неровные.
ЛЕВЫЙ ЯИЧНИК: определяется, длина 25.0 мм, толщина 14.0 мм, ширина 24.0 мм, структура изоэхогенная, контуры ровные, фолликулы, размерами до 7.0 мм.
ПРАВЫЙ ЯИЧНИК: определяется, длина 27.0 мм, толщина 20.0 мм, ширина 32.0 мм, структура изоэхогенная , контуры ровные, фолликулы, размерами до 9.0 мм.
СВОБОДНАЯ ЖИДКОСТЬ в прикультевой зоне выявлена в объеме около 8 мл.
Результаты обследования
ПЭТ или ПЭТ-КТ
При ПЭТ − КТ данных за наличие очагов патологической метаболической активности, характерной для позитивного неопластического процесса в лимфатических узлах таза и забрюшинного пространства, не выявлено.
Гистологическое заключение
Плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки с инвазией на глубину 1,7 см и распространением в эндоцервикс протяженностью до 1,1 см, с опухолевыми эмболами в просвете микрососудов шейки матки. В крае резекции без опухолевого роста. В лимфоузлах с обеих сторон метастазов не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
С53.2 Рак шейки матки Ib2 стадии (pT1b2N0M0)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физикального, гинекологического осмотра и ректовагинального исследования
- физикального, гинекологического осмотра и ректовагинального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование.
При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с целью выявления возможного перехода опухоли на слизистую влагалища или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметрия. При физикальном исследовании обязательно пальпируют паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения.
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения послеоперационного рецидива, отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.2 Физикальное обследование
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2017
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гистологического исследования
- гистологического исследования
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2017
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ПЭТ или ПЭТ-КТ
- ПЭТ или ПЭТ-КТ
ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и выявления отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2017
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С53.2 Рак шейки матки Ib2 стадии (pT1b2N0M0)
- С53.2 Рак шейки матки Ib2 стадии (pT1b2N0M0)
Ib2 стадии (pT1b2N0M0) Глубина инвазии более 5мм Размеры опухоли более 4см Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет Отдаленные метастазы отсутствуют
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 1.6 Стадирование
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2017
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: промежуточного
- промежуточного
Комментарий:
Группа высокого риска прогрессирования: при наличии одного из факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки (метастазы в лимфатических узлах, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища)
Группа промежуточного риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии как минимум двух из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли ( 4 см и более )
Группа низкого риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии одного из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли( 4 см))
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3 Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2017
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адъювантной сочетанной лучевой терапии
- адъювантной сочетанной лучевой терапии
Группа промежуточного риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии как минимум двух из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли ( 4 см)) показано проведение адъювантной ЛТ.
Для лечения больных РШМ после хирургического вмешательства рекомендуется методика послеоперационной сочетанной лучевой терапии, которая проводится через 21–28 дней после операции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3 Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2017
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: культи влагалища РОД 3–5 Гр 2–3 раза в неделю в эквивалентной дозе СОД 21–25 Гр
- культи влагалища РОД 3–5 Гр 2–3 раза в неделю в эквивалентной дозе СОД 21–25 Гр
Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR (192Ir,60Co)
Внутриполостное облучение культи влагалища РОД 3–5 Гр. 2–3 раза в неделю, СОД 21–25 Гр.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2017
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: конформная лучевая терапия малого таза и зон регионарного метастазирования (4-х польное облучение, IMRT)
- конформная лучевая терапия малого таза и зон регионарного метастазирования (4-х польное облучение, IMRT)
Конформная лучевая терапия малого таза и зон регионарного метастазирования (4-х польное облучение, IMRT). Режим фракционирования, принятый в России, 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2017
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 21–28
- 21–28
Для лечения больных РШМ после хирургического вмешательства рекомендуется методика послеоперационной сочетанной лучевой терапии, которая проводится через 21–28 дней после операции.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2017
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системная химиотерапия
- системная химиотерапия
Пациенткам с рецидивом в малом тазу (без отдаленных метастазов), которым ранее проведена ЛТ, возможны: 1) системная химиотерапия; 2) экзентерация малого таза; 3) симптоматическая терапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2017
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плановое динамическое наблюдение
- плановое динамическое наблюдение
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
* анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно;
* рентгенография органов грудной клетки ежегодно
* углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Клинические рекомендации RUSSCO 2018 г.,
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2017
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: один раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года наблюдения
- один раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года наблюдения
* Осмотр и обследование 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4- го года, затем ежегодно;
* рентгенография органов грудной клетки ежегодно
* углубленное обследование
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 г. (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак шейки матки, 2017
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)