Хирургия - кейс 14 — задача № 14

Правильный ответ: клиническая картина

• клиническая картина

  Основанием для постановки диагноза являются данные анамнеза и осмотра пострадавшего. Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
  
  http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf
  
  2.2. Физикальное обследование, стр. 23-24

Правильный ответ: «правило девяток»

• «правило девяток»

  Для ориентировочного определения площади обширных ожогов у взрослых рекомендуется использоваться правило «девяток», а при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади, «правило ладони». Согласно «правилу девяток» вся площадь поверхности тела взрослого человека делится на зоны, каждая из которых составляет 9% поверхности тела;
  
  Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
  
  http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf
  
  2.2. Физикальное обследование. Стр. 23

Правильный ответ: фибробронхоскопии

• фибробронхоскопии

  Рекомендуется провести диагностику ингаляционной травмы (Приложение Г7), при выявлении клинических признаков поражения дыхательных путей фибробронхоскопия является обязательным методом диагностики ингаляционной травмы и должна выполняться в экстренном порядке в первые часы после поступления пациента в стационар.
  
  Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
  
  http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf
  
  2.4.Инструментальная диагностика, стр. 27

Правильный ответ: II

• II

  Рекомендуется определить степени тяжести поражения трахеобронхиального дерева при ингаляционной травме по эндоскопическим критериям: средняя степень (II) – гиперемия и отек слизистой, большое количество копоти в просвете бронхов и единичные скопления фиксированной на слизистой оболочке копоти, единичные петехиальные кровоизлияния и эрозии в трахее и главных бронхах, большое количество бронхиального секрета с примесью копоти.
  
  Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
  
  http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf
  
  2.4.Инструментальная диагностика, стр. 28

Правильный ответ: осуществление декомпрессии, восстановление кровоснабжения дистальных отделов конечности

• осуществление декомпрессии, восстановление кровоснабжения дистальных отделов конечности

  Некротомия– рассечение ожогового струпа и глубжележащих тканей (фасцио- и миотомия) до визуально жизнеспособных при глубоких циркулярных ожогах конечностей и шеи, при других глубоких поражениях, когда высок риск сдавления и ишемии формирующимися некротизированными тканями, а также при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих ее экскурсию. Цель – декомпрессия, восстановление кровоснабжения тканей, дыхательной экскурсии грудной клетки, диагностика глубины поражения. Некротомия выполняется по экстренным показаниям.
  
  Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
  
  http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf%201.2
  
  Приложение Г21. Методы хирургического лечения пострадавших с ожогами, стр. 110.

Правильный ответ: Двусторонняя полисегментарная пневмония

• Двусторонняя полисегментарная пневмония

  Бронхопневмония (очаговая пневмония) начинается с поражения мелких бронхов – бронхита, затем появляется инфильтрация в альвеолах. Инфильтрация в этом случае неоднородная – это очаги, более крупные фокусные тени с нечёткими контурами, которые могут сливаться в инфильтраты. Инфильтрированные участки легкого чередуются с сохранившими воздушность, инфильтрация определяется на фоне усиленного легочного рисунка (рисунок 2.6). Такой тип инфильтрации характерен для пневмоний вызванных Staphylococcus aureus и грамотрицательными микроорганизмами, а также для госпитальных пневмоний. Поражается обычно один или несколько сегментов легкого, возможно двустороннее поражение.
  
  Начальным проявлением пневмонии может быть локальное усиление сосудистого легочного рисунка с последующим появлением т. н. перибронхиальной, периваскулярной инфильтрации. Периваскулярная инфильтрация проявляется нечеткостью контуров и расширением сосудистых теней, перибронхиальная – появлением светлых полосок бронхов на фоне инфильтрированной перибронхиальной легочной ткани. Такая картина обычно возникает в области хвоста корня, в нижних отделах легочных полей (рисунок 2.7). Перибронховаскулярную инфильтрацию при пневмонии иногда приходится дифференцировать с явлениями застойной сердечной недостаточности, когда происходит отек интерстициальной перибронхиальной, периваскулярной ткани и вокруг сосудов, бронхов формируются т. н. «муфты». В этом случае определенное значение имеют клинико-лабораторные данные и выявление других признаков сердечной недостаточности – венозного застоя в МКК, увеличения размеров сердечной тени (раздел 12). При пневмонии инфильтративные изменения располагаются ближе к периферическим отделам легкого (наддиафрагмально, субплеврально), при застойной сердечной недостаточности изменения располагаются ближе к корню.
  
  Рентгенография в диагностике заболеваний органов грудной клетки Мельников В.В. 2017г.
  
  Раздел 2. Пневмонии. стр. 12-22

Правильный ответ: IIIb

• IIIb

  Приложение 2. Стратификация госпитализированных пациентов с инфекцией с учетом риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза
  
  Тип IIIb
  
  1) Длительность нахождения в стационаре > 7 дней (в ОРИТ > 3 дней) или инфекция, возникшая после оперативных вмешательств.
  
  2) Предшествующая антибактериальная терапия.
  
  3) Факторы риска MRSA, карбапенем-устойчивых энтеробактерий, P.aeruginosa/ Acinetobacter.
  
  Российские национальные клинические рекомендации
  
  Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Москва 2017.
  
  Приложение №2 Стратификация госпитализированных пациентов по риску наличия резистентных возбудителей и инвазивного кандидоза с целью определения тактики эмпирической АМТ, стр. 114

Правильный ответ: IIa

• IIa

  Универсальной и общепризнанной среди хирургов, эндоскопистов и
  
  гастроэнтерологов на данный момент считается международная классификация активности язвенного кровотечения по J.A. Forrest (1974)
  
  Forrest I. Продолжающееся кровотечение:
  
  a) массивное (струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда);
  
  b) умеренное (излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по стенке кишки широкой струей; струйное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически прекращается);
  
  c) слабое (капиллярное). Слабое подтекание крови из источника, который может быть прикрыт сгустком.
  
  Forrest II. Состоявшееся кровотечение:
  
  a) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, с большим количеством измененной крови со сгустками или содержимого типа "кофейной гущи";
  
  b) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа "кофейной гущи";
  
  c) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа "кофейной гущи на стенках органа.
  
  Forrest III. Отсутствие видимых в момент осмотра признаков бывшего кровотечения.
  
  Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 февраля 2017 г. N 83 "Об утверждении Инструкции по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы"Приложение. Инструкция по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Приложение 8. Классификация язвенных кровотечений по Forrest (1974)

Правильный ответ: удаление сгустка с помощью орошения с эндоскопическим гемостазом

• удаление сгустка с помощью орошения с эндоскопическим гемостазом

  При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз;
  
  -- При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения;
  
  -- При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы;
  
  -- Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование).
  
  Сборник методических материалов «Школы хирургии РОХ» Язвенные гастродуоденальные кровотечения (клинические рекомендации) – приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, 6 июня 2014 года, г. Воронеж.
  
  Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия, стр. 5.

Правильный ответ: ингибиторами протонной помпы

• ингибиторами протонной помпы

  -- В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение H2блокаторов не рекомендовано;
  
  -- В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано;
  
  -- Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии; -
  
  -- С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы;
  
  -- Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре.
  
  Сборник методических материалов «школы хирургии РОХ» Язвенные гастродуоденальные кровотечения (клинические рекомендации) – приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, 6 июня 2014 года, г. Воронеж.
  
  Раздел IV. Медикаментозный гемостаз

Правильный ответ: силиконсодержащих гелей

• силиконсодержащих гелей

  Поздняя реабилитация пострадавших от ожогов проводится после заживления ожоговых ран и включает:
  
  -- профилактику и лечение послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций;
  
  -- в периоде «созревания» рубцов – комплекс консервативного лечения, направленного на предотвращение избыточного роста рубцов;
  
  -- Рекомендуется применение силиконсодержащих пластин или гелей не менее 2 мес. (Уровень убедительности рекомендаций B).
  
  -- Рекомендуется применение компрессионной терапии (ношение компрессионной одежды) в течение 6-12 мес. (Уровень убедительности рекомендаций B).
  
  Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
  
  http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf%204
  
  Реабилитация, стр. 63-68.

Правильный ответ: 1 года

• 1 года

  Консервативная профилактика и лечение послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций:
  
  1.Рекомендуется лечебная физкультура в течение не менее 1 года.
  
  2.Рекомендуется увлажняющие и смягчающие средства для зажившей кожи.
  
  3.Рекомендуется защита от ультрафиолетового облучения (инсоляции и др.) в течение не менее 1 года после заживления ожоговых ран с помощью защитной одежды, солнцезащитных средств, а также образа жизни и поведения
  
  6.Рекомендуется применение компрессионной терапии (ношение компрессионной одежды) в течение 6-12 мес.
  
  … Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
  
  http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf
  
  4.Реабилитация Приложение Г24. Стр. 116