Токсикология - кейс 9 — задача № 9
Пострадавший 27 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пострадавший 27 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
Жалобы
Жалоб не предъявляет в виду отсутствия сознания.
Анамнез заболевания
Со слов родственников около двух часов назад употребил собранные грибы по внешнему виду похожие на строчки. После возникла тошнота, рвота, однократный судорожный приступ. Родственниками вызвана бригада СМП. Осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Уровень сознания – кома. Жалоб не предъявляет в виду отсутствия сознания. Во время осмотра повторился судорожный синдром. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, тёплые на ощупь. Видимых повреждений нет. Сыпи нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отёков нет. Дыхание жёсткое с частотой 4-6мин-1, хрипов нет, SaO2 – 89%, АД 90 и 50 мм рт. ст., пульс – 96×мин-1, ритмичный. Пациент госпитализирован в стационар.
На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия 400,0 физиологического раствора хлористого натрия, внутривенно введён раствор сибазона (0,5% 2,0), выполнена интубация трахеи, налажена ИВЛ (режим VCV с параметрами: Vt – 400 мл; f – 14×мин-1, FiO2 – 0,5).
Анамнез жизни
Анамнез собрать не удалось в виду отсутствия сознания.
Объективный статус
* Общее состояние тяжело. Уровень сознания – кома. Фотореакция не изменена, зрачки расширены, D=S, мышечный тонус снижен, периферические рефлексы ослаблено, патологических рефлексов нет. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, тёплые на ощупь.
* Сердечно-сосудистая система. Сердечные тоны ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений – 92×мин-1, артериальное давление 110 и 60 мм рт. ст.
* Дыхательная система. Дыхание аппаратом ИВЛ (режим VCV с параметрами: Vt – 400 мл; f – 14×мин-1, FiO2 – 0,4), насыщение артериальной крови кислородом (SаО2) – 98%
* Желудочно-кишечный тракт: Живот обычной формы, не вздут, симметричный, в акте дыхания участвует. Диурез по мочевому катетеру, получено 150 мл мочи тёмно-жёлтого цвета
Результаты обследования
Фибробронхоскопия
Под местной анестезией раствором лидокаина 2% – 12,0 эндоскоп заведен трансназально. Слизистая носоглотки, гортани умеренно гиперемирована, отечная. Голосовые связки отечные, симметричные, смыкаются, участвуют в акте дыхания. Трахея правильной формы, слизистая ее отечная, гиперемированная. Карина острая, симметричная. Просвет правого главного бронха обтурирован. Заключение: признаки ингаляционной травмы верхних дыхательных путей, вызванной аспирацией желудочного содержимого. Катаральный бронхит. Выполнена санация верхних дыхательных путей. После санации просвет главного бронха свободен.
УЗИ лёгких
Исследование не имеет функционального значения в данной ситуации
Результаты обследования
Газовый состав артериальной крови
Газовый состав артериальной крови (FiO2 – 0,4; температура пациента 37℃):
| Показатель | Значение | Норма |
| pH | 7,32 | 7,35-7,45 |
| рО2 | 94 мм рт. ст. | 98-110 мм рт. ст. |
| pCO2 | 49 мм рт. ст. | 35-45 мм рт. ст. |
| HCO3- | 23 мМ/л | 22-28 мМ/л |
| Beef | минус 2,4 ммоль/л | минус 2,3-2,3 ммоль/л |
| SO2 | 97% | 98-100% |
Результаты обследования
Химико-токсикологическое исследование крови на содержание этанола
Этанол в крови не обнаружен.
Результаты обследования
Определение свободного гемоглобина в крови
Концентрация свободного гемоглобина в крови – 6 г/л.
Результаты обследования
УЗИ почек
При проведении УЗИ почек выявлено увеличение их продольного размера до 11,8см, утолщение паренхиматозного слоя до 2,3см. Обеднение сосудистого рисунка.
Заключение: УЗИ признаки нефропатии
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острое отравление неизвестными грибами. Аспирационная травма дыхательных путей
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фибробронхоскопию
- фибробронхоскопию
У пациента после употребления грибов развилась рвота. На фоне судорожного синдрома и угнетения сознания вероятно поступление рвотных масс в дыхательные пути. Для исключения аспирационной травмы необходимо проведение фибробронхоскопии
Политравма : руководство для врачей / А. Н. Тулупов, В. А. Мануковский [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 960 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-6527-1-PTO-2022-1-960. - ISBN 978-5-9704-6527-1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: газовый состав артериальной крови
- газовый состав артериальной крови
У пациента при проведении фибробронхоскопии выявлены признаки ингаляционной травмы, вызванной аспирацией желудочного содержимого, что привело к формированию дыхательной гипоксии. Угнетение сознания до комы привело к нарушению дыхания центрального генеза. Для определения степени нарушения оксигенации необходимо исследовать газовый состав артериальной крови
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химико-токсикологическое исследование крови на содержание этанола
- химико-токсикологическое исследование крови на содержание этанола
При угнетении сознания у пациента обязательным является исследование наличия и уровня этанола в крови и в моче, поскольку это необходимо для дифференциальной диагностики состояния опьянения от прочих заболеваний ЦНС. Исследование крови и мочи на этанол проводят методом газо-жидкостной хроматографии, обеспечивающей высокую точность (чувствительность 0,005г/л этанола) и специфичность исследования
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: свободный гемоглобин в крови
- свободный гемоглобин в крови
У пациентов, с отравлением грибами (строчки) развивается внутрисосудистый гемолиз, что обусловлено повреждающим действием на эритроциты органических кислот (фумаровая кислота). В результате гемолиза происходит снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина в крови и повышается увеличение концентрации свободного гемоглобина в крови и моче
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ почек
- УЗИ почек
В клетках печени гидразины, содержащиеся в строчках, образуют нестойкие диазосоединения, являющиеся источником образования свободных радикалов, воздействие которых приводит к цитолизу и некрозу в ткани печени и почек. Наличие в грибах органических кислот (фумаровая и др.) приводит к формированию внутрисосудистого гемолиза и, соответственно, развитию гемоглобинурийного нефроза. У пациента выявлены изменения в общем анализе мочи, обнаружен гемоглобин в моче. Данные признаки свидетельствуют о нарушении функции почек. Для оценки состояния почек необходимо провести ультразвуковое исследование
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острое отравление неизвестными грибами. Аспирационная травма дыхательных путей
- Острое отравление неизвестными грибами. Аспирационная травма дыхательных путей
В анамнезе у пациента – употребление неизвестных грибов (предположительно строчки). Короткий латентный период и отсутствие выраженного гастроинтестинального синдрома позволяет исключить вероятность отравления бледной поганкой. Воздействие токсинов грибов привело к угнетению сознания. На фоне развившейся рвоты и судорожного синдрома произошла аспирация рвотных масс в верхние дыхательные пути, что подтвердили при проведении фибробронхоскопии. Данные признаки свидетельствуют об отравлении грибами и развитии аспирационной травмы верхних дыхательных путей.
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лёгкой степени
- лёгкой степени
У пациента на фоне угнетения сознания, развившейся рвоты произошла аспирация рвотных масс, что привело к нарушению функции дыхательной системы. Для определения нарушения оксигенации необходимо рассчитать индекс оксигенации (ИО = PaO2/FiO2) = 94 / 0,4 = 235. Индекс оксигенации в интервале значений от 200 до 300 свидетельствует нарушении оксигенации артериальной крови лёгкой степени
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гирометрового
- гирометрового
У пациентов в анамнезе употребление неизвестных грибов, предположительно строчков, содержащих гирометрин. Проявления интоксикации: короткий скрытый период, формирование гемолиза свидетельствуют о формировании гирометрового синдрома
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острой почечной недостаточности
- острой почечной недостаточности
У пациента выявлены изменения в общем анализе мочи: изменение цвета, увеличение плотности, появление эритроцитов, обнаружен гемоглобин. Органические кислоты, содержащиеся в строчках (фумаровая кислота) приводит к внутрисосудистому гемолизу эритроцитов, что в свою очередь способствует формированию гемоглобинурийного нефроза. Таким образом, изменения в общем анализе мочи свидетельствуют о формирующейся острой почечной недостаточности
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: почечно-печёночной
- почечно-печёночной
У пациента на фоне развившегося гемолиза произошло нарушение структуры и функции почек (обнаружен гемоглобин и эритроциты в моче, выявлены изменения при проведении УЗИ). При проведении биохимического исследования выявлено увеличение цитозольных ферментов, концентрации общего билирубина и креатинина. Таким образом, тяжесть состояния пациента обусловлена формирующейся острой почечно-печёночной недостаточностью
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: зондовое промывание желудка
- зондовое промывание желудка
Для удаления плодовых тел и токсинов из желудочно-кишечного тракта необходимо провести промывание желудка. Отсутствие сознания у пациента – показание к проведения зондового промывания желудка
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертонического (10-20%) раствора глюкозы
- гипертонического (10-20%) раствора глюкозы
Для купирования гемолиза, необходимо внутривенное введение гипертонического (10–20%) раствора глюкозы и раствора натрия гидрокарбоната (4%), количество которого при гемолизе рассчитывают по формуле: масса тела (кг) × BE (ммоль/л).
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)