Токсикология - кейс 10 — задача № 10
Пострадавший 45 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пострадавший 45 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
Жалобы
Жалобы на общую слабость, боль в области рта, глотки и пищевода, тошноту, дисфагию.
Анамнез заболевания
Из анамнеза заболевания. С целью совершения суицидальной попытки пациент употребил около 100мл уксусной эссенции. Через 3ч после употребления самостоятельно вызвал бригаду СМП. Осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Уровень сознания – поверхностное оглушение. Жалобы на тошноту, боль в области рта, глотки и пищевода, усиливающуюся при глотании, чувство жжения в груди, дисфагию. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отёков нет. Язык гиперемирован, обложен белым налётом. Дыхание везикулярное, хрипов нет, с частотой 16×мин-1, SaO2 – 97%, АД 140 и 70 мм рт. ст., пульс – 72×мин-1, аритмичный. Пациент госпитализирован в стационар.
На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия 400,0 физиологического раствора хлористого натрия, ингаляция кислорода (FiO2 – 0,3) через лицевую маску
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Аллергический анамнез отрицает, не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергологический анамнез спокойный
Объективный статус
* Общее состояние средней степени тяжести. Уровень сознания – поверхностное оглушение. Фотореакция нормальная, зрачки нормального размера, D=S, мышечный тонус не изменён, периферические рефлексы снижены. Кожные покровы и видимые слизистые бледные
* Сердечно-сосудистая система. Сердечные тоны приглушены, аритмичные, частота сердечных сокращений – 80×мин-1, артериальное давление 100 и 50 мм рт. ст.
* Дыхательная система. Дыхание везикулярное, с частотой 16-18×мин-1, хрипы отсутствуют, насыщение артериальной крови кислородом (SаО2) – 97%
* Желудочно-кишечный тракт: Язык гиперемирован. Живот обычной формы, симметричный, мягкий, в акте дыхания участвует, незначительно болезненный при пальпации в мезогастрии. Перитонеальных симптомов нет. Диурез по мочевому катетеру, получено 50 мл мочи тёмно-жёлтого цвета.
Результаты обследования
Эзофагодуоденоскопия
При осмотре на стенках грушевидных синусов выявлены налёты фибрина, слизистая оболочка отёчна. Пищевод свободно проходим, во всех отделах определяется гиперемированная, умеренно отёчная слизистая с налётами фибрина, острыми эрозиями и контактной кровоточивостью. Определена резкая гиперемия, отек складок стенки желудка, большое количество слизи и жидкости, местами складки покрыты фибрином. Визуализируются множественные точечные эрозий слизистой оболочки.
Заключение: химический ожог пищевода и желудка в виде эрозивно-фибринозного эзофагогастрита.
УЗИ органов брюшной полости
При проведении УЗИ ОБП выявлены диффузные изменения паренхимы почек, гепатомегалия, умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу, выраженный пневматоз тонкого кишечника.
Заключение: УЗИ признаки острой гепатопатии, нефропатии
Результаты обследования
Газовый состав артериальной крови
Газовый состав артериальной крови (FiO2 – 0,3; температура пациента 37℃):
| *Показатель* | *Значение* | *Норма* |
| pH | 7,32 | 7,35-7,45 |
| рО2 | 97 мм рт. ст. | 98-110 мм рт. ст. |
| pCO2 | 39 мм рт. ст. | 35-45 мм рт. ст. |
| HCO3- | 27 мМ/л | 22-28 мМ/л |
| Beef | минус 7,7 ммоль/л | минус 2,3-2,3 ммоль/л |
| SO2 | 98% | 98-100% |
Результаты обследования
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Значение* | *Норма* |
| АЛТ | 321 Ед/л | 7-31 Ед/л |
| Альбумин | 30 г/л | 35-52 г/л |
| АСТ | 211 Ед/л | 4-32 Ед/л |
| Белок общий | 40 г/л | 64-83 г/л |
| Билирубин общий | 38 мкМ/л | 0-20 мкМ/л |
| K+ | 6,1 мМ/л | 3,7-5,4 мМ/л |
| Мочевая кислота | 318 мкМ/л | 142-340 мкМ/л |
| Мочевина | 12,3 мМ/л | 1,7-8,3 мМ/л |
| Глюкоза | 6,1 мМ/л | 4,1-5,9 мМ/л |
| Креатинин | 145 мкМ/л | 74-110 мкМ/л |
| Na+ | 141 мМ/л | 120-150 мМ/л |
Результаты обследования
Содержание свободного гемоглобина в крови и моче
Свободный гемоглобин крови – 7 г/л, мочи – 5 г/л.
Результаты обследования
УЗИ ОБП
При проведении УЗИ ОБП выявлены диффузные изменения паренхимы почек, гепатомегалия, умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу, выраженный пневматоз тонкого кишечника.
Заключение: УЗИ признаки острой гепатопатии, нефропатии
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острое отравление уксусной кислотой. Химический ожог полости рта, глотки, пищевода, желудка; внутрисосудистый гемолиз, острая печеночная недостаточность
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагодуоденоскопии
- эзофагодуоденоскопии
Для установления распространенности ожога пищеварительного тракта после перорального употребления уксусной эссенции применяют метод фиброгастродуоденоскопии. Выделяют ожоги легкой степени, средней степени и тяжелой степени
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: газовый состав артериальной крови
- газовый состав артериальной крови
Острое пероральное отравление уксусной эссенцией сопровождается нарушение кислотно-основного состояния с развитием метаболического ацидоза, для оценки нарушений кислотно-основного состояния необходимо исследование газового состава артериальной крови
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови
- биохимический анализ крови
В случае проявления признаков гепатопатии у пациентов с отравлением уксусной эссенцией необходимо исследовать биохимический анализ крови. Целесообразно определение активности внутриклеточных ферментов, креатинина, мочевины, билирубина, общего белка, электролитов.
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: содержание свободного гемоглобина в крови и моче
- содержание свободного гемоглобина в крови и моче
Для установления гемолиза после острого отравления уксусной эссенцией необходимо определить уровень свободного гемоглобина в крови. Гемоглобин поступает в кровь вследствие осмотического разрушения эритроцитов.. Следует при этом иметь в виду, что отсутствие гемолиза не исключает отравление уксусной эссенцией
Свободный гемоглобин в моче появляется при содержании его в плазме крови свыше 1,0–1,5 г/л и проявляется изменением окраски мочи, от красного, до вишневого в зависимости от уровня гемоглобинурии
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1) - анализ крови на гемоглобин
Свободный гемоглобин в моче появляется при содержании его в плазме крови свыше 1,0–1,5 г/л и проявляется изменением окраски мочи, от красного, до вишневого в зависимости от уровня гемоглобинурии
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ ОБП
- УЗИ ОБП
Для оценки состояния печени при остром отравлении уксусной эссенцией целесообразно проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острое отравление уксусной кислотой. Химический ожог полости рта, глотки, пищевода, желудка; внутрисосудистый гемолиз, острая печеночная недостаточность
- Острое отравление уксусной кислотой. Химический ожог полости рта, глотки, пищевода, желудка; внутрисосудистый гемолиз, острая печеночная недостаточность
В анамнезе у пациента – употребление уксусной эссенции с целью совершения суицидальной попытки. Выявлены признаки химического ожога пищеварительного тракта. Обнаружен свободный гемоглобин в крови и моче. Определены признаки токсического поражения печени.
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средней степени
- средней степени
Содержание свободного гемоглобина в крови, вызванного острой интоксикацией уксусной кислотой, при легкой степени гемолиза составляет 5 г/л, при средней тяжести – 5–10 г/л, при тяжелой степени – свыше 10 г/л
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острым отравлением гемолитическими ядами
- острым отравлением гемолитическими ядами
Дифференциальная диагностика отравления уксусной эссенцией обычно не представляет значительных трудностей и заключается преимущественно в правильном определении протяженности и глубины поражения и своевременном выявлении всех осложнений.
Наличие выраженного гемолиза отличает отравления уксусной эссенцией от отравления другими прижигающими и гемолитическими ядами. В отличие от отравлений прочими гемолитическими ядами при отравлении уксусной эссенцией гемолиз, как правило, сочетается с выраженным ожогом пищеварительного тракта
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: почечно-печёночной
- почечно-печёночной
У пациента выявлены признаки токсической гепатопатии: увеличение активности внутриклеточных ферментов, нарушение гемостаза, гепатомегалия; признаки токсической нефропатии: наличие гемоглобина, эритроцитов и белка в моче, диффузные изменения паренхимы почек. Данные признаки свидетельствуют об острой почечно-печёночной недостаточности у пациента
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: зондовое промывание желудка
- зондовое промывание желудка
Зондовое промывание желудка наиболее эффективно, безопасно и не имеет противопоказаний в первые 6ч после перорального отравления уксусной эссенцией. В дальнейшем эффективность значительно снижается в связи с завершением резорбции этого токсиканта, через 12ч промывание желудка нецелесообразно.
При отравлении уксусной эссенцией беззондовое промывание желудка с искусственным вызыванием рвоты является крайне опасным, поскольку повторное прохождение кислоты по пищеводу усиливает степень его ожога. Кроме того, при этом существует опасность аспирации прижигающей жидкости и развития ожога дыхательных путей
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертонического (10–20%) раствора глюкозы
- гипертонического (10–20%) раствора глюкозы
Для лечения гемолиза, вызванного отравлением уксусной эссенцией, необходимо внутривенное введение гипертонического (10–20%) раствора глюкозы и раствора натрия гидрокарбоната (4%), количество которого при гемолизе рассчитывают по формуле: масса тела (кг) × BE (ммоль/л).
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: форсированный диурез с использованием фуросемида
- форсированный диурез с использованием фуросемида
Для выведения свободного гемоглобина проводят форсированный диурез с использованием мочевины, маннитола (1–2 г на 1 кг массы тела) или фуросемида (при гемолизе легкой степени 60–80 мг, средней тяжести – 100–120 мг, при тяжелом гемолизе – более 200мг одномоментно). Форсированный диурез осуществляют только после устранения выраженных гемодинамических расстройств
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)