Психиатрия - кейс 58 — задача № 58

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 26 лет. Поступил на стационарное лечение в наркологическое отделение. Госпитализация добровольная, самостоятельно, по личному заявлению.

Жалобы

На момент поступления в отделение предъявляет жалобы на:

* тревогу,

* сильное влечение к наркотику,

* дискомфорт,

* общую слабость,

* плохое (тоскливое, подавленное) настроение,

* бессонницу,

* плохой аппетит.

Анамнез заболевания

В 12 лет впервые попробовал алкоголь, и хотя «не понравилось», в дальнейшем эпизодически, 1-2 раза в месяц, в обществе приятелей продолжал употреблять. В 16 лет впервые употребил каннабиноиды, и вновь указывает, что «ощущения были непонятные», что не помешало продолжить эпизодическое употребление в компаниях. В возрасте 22 лет употребил амфетамин внутривенно, и эти ощущения «привлекли», продолжил эпизодическое употребление, преимущественно в кругу знакомых, но на постоянное употребление не перешел, так как «мешало работать». Позже, также в 22 года употребил героин внутривенно до 0,2 г, и в течение 1,5-2 месяцев продолжил введение с регулярностью 1 раз в неделю, «чтобы расслабляться». Через 2 месяца от первого использования перешел на постоянный прием, после чего сформировался абстинентный синдром.

Поскольку за работу модельера вначале получал «неплохие деньги», и, не имея финансовых обязательств, все заработанные деньги мог тратить на наркотики, продолжил употреблять наркотик практически ежедневно, постепенно увеличивая дозу. Дважды на протяжении года предпринимал попытки самому «переломаться дома», но через 2-3 недели возвращался к потреблению. За последние 2 года периоды непрерывной наркотизации выросли до 6 месяцев, с толерантностью до 1 г героина в день внутривенно в 2 приема. Значительно снизился ситуационный и количественный контроль. Выросло число социальных проблем, так как пациент «окончательно испортил себе репутацию».

За полгода до настоящего обращения прошел курс стационарного лечения в специализированном наркологическом отделении, однако ремиссия составила 1 месяц, и затем вновь продолжил наркотизацию, которая стала иметь постоянный характер с толерантностью до 2 г героина в день внутривенно. В итоге самостоятельно решился на повторную госпитализацию.

Анамнез жизни

Со слов пациента:

Наследственная отягощенность не исключена: пациент воспитывался матерью, отец «бросил мать» в период беременности, в дальнейшем скрывался, от выполнения родительских обязанностей и финансовой помощи семье уклонялся. Родился пациент путем кесарева сечения, так как беременность у матери протекала с осложнениями, затем у матери были послеродовые осложнения; вследствие тяжелых родов мать больше не решилась иметь детей. В большей степени пациент воспитывался бабушкой, жил в небольшом городке в Подмосковье, посещал детский сад. У ребенка были проблемы с дисциплиной: он часто вступал в конфликты с другими детьми, дрался, либо убегал. Мать «навещала» редко, так как работала и «устраивала личную жизнь». Бабушка жалела и баловала пациента, предъявляла минимальные требования, многое делала за него. Пациент рос в атмосфере вседозволенности, отличался капризностью, обидчивостью, эгоистичностью. В школу пошел вовремя, учился неровно: по основным предметам были тройки, по легким четверки. Общался в большей степени в дворовых компаниях, в подростковом возрасте все более отдалялся от общения с членами семьи.

После окончания школы поступил в колледж по специальности «модельер», и по завершении обучения работал в нескольких профильных фирмах. Всегда «быстро сходился» с сотрудниками, вызывал у них доверие, нередко одалживал деньги. Все деньги тратил на наркотики, совершал мелкие кражи, не выполнял договоренности, после чего обычно вынужден был увольняться и искать новое место работы.

Стабильных отношений с женщинами не строил, отношения с матерью и бабушкой возобновлял только в периоды «кризиса» (финансовых затруднений).

Объективный статус

За неделю пребывания в отделении были проведены консультации специалистов и лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, биохимия крови, флюорография, ЭКГ, RW, BD, BL, ВИЧ, анализ на гепатиты.

Установлено наличие: В 18.2 «Хронический гепатит «С» вне обострения», К 71.3 «Токсический гепатит».

Поскольку пациент поступил на 1 день синдрома отмены, вызванного употреблением опиоидов, синдром квалифицирован как средней степени тяжести, была проведена терапия:

* Tab Clopixoli 0.01 0-1-1-1 №4

* Tab Phenazepami 0.001 0-1-1-1 №4

* Caps. Neuleptili 0.01 0-0-1-1 №4

* Tab Finlepsini 0.2 0-1-1-1 №4

На 5 день госпитализации соматовегетативный компонент синдрома отмены опиоидов был купирован, сохранились нарушения сна с поздним засыпанием и частыми пробуждениями. В дальнейшем на фоне фармакотерапии был налажен устойчивый лекарственный сон.

На 5 день пациент был переведен из наблюдательной палаты и направлен на проводимые в отделении психотерапевтические и реабилитационные мероприятия.

*Психический статус:*

Сознание ясное. Верно ориентирован во времени, месте и собственной личности. В поведении упорядочен, но отмечена вегетативная лабильность, при волнении легкий тремор. Темп речи чуть замедлен, иногда отмечалась излишняя детализация объяснений, говорит напряженным и немодулированным голосом, интонации однообразные. Пациент производит впечатление несколько скованного, встревоженного и недовольного; при затрагивании субъективно-неприятных тем отмечается дисфорический оттенок настроения, раздражительность.

Сознание ясное, в месте, времени и собственной личности был ориентирован правильно. Эмоциональный фон неустойчив, преимущественно заметен тревожный оттенок настроения. В беседу вступает охотно, но на вопросы отвечает недостаточно откровенно, односложно, суждения отличаются поверхностностью, в речи использует короткие предложения и сленговые выражения. От ответов на вопросы по поводу причин очередного срыва пытался уклониться, сослался на то, что «просто не выдержали нервы, много проблем накопилось». Настрой на лечение в большей степени носит вынужденный характер, пациент указал, что «Если не брошу, выгонят и с этой работы». При обсуждении сроков лечения отмечено оживление, высказал готовность пройти полный курс и все назначенные мероприятия.

Мышление последовательное, но при обсуждении вопросов, связанных с наркотиками, логические ошибки допускает: определяет ремиссию как полное воздержание от наркотиков, но утверждает, что «один раз в месяц уколоться можно». Отношение к предыдущей госпитализации поверхностное, никаких собственных усилий к воздержанию от употребления наркотика не указал.

Результаты обследования

Шкала оценки опийного абстинентного синдрома (ОАС)

На момент обследования (5 день пребывания) оценка ОАС составила 13 баллов, что позволяет его определить как умеренно выраженный.

Результаты обследования

Клиническая шкала оценки патологического влечения к наркотику

Суммарный балл по шкале – 9, степень выраженности патологического влечения к наркотику средняя. В структуре синдрома патологического влечения к наркотику превалирует аффективный компонент.

F 11.3 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости