Анестезиология-реаниматология - кейс 150 — задача № 150

Правильные ответы: тест Маллампати; определение угла разгибания головы; определение степени открывания рта; тест с закусыванием верхней губы; тест Патила (определение тироментального расстояния)

• тест Маллампати

  Тест Маллампати является наиболее широко используемым методом, но прогностическое значение не более 50%. Он основан на осмотре глоточных структур пациента.
  
  Для этого необходимо попросить пациента как можно шире открыть рот, максимально высунуть язык и визуально оценить видимые структуры ротоглотки.
  
  Анестезиология-реаниматология: Учебник для подготовки кадров высшей квалификации: в 2 т. /С.А. Сумин, К.Г. Шаповалов [и др.]. – Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018. – 744 с.: ил – Т I, С. 355-356.

• определение угла разгибания головы

  Ограничение разгибания головы в аксиально-атланто-окципитальном сочленении препятствует прямой ларингоскопии. Оно может быть определено как угол, образуемый резцовой поверхностью зубов верхней челюсти и горизонтальной поверхностью, причем угол менее 20 градусов предполагает трудности интубации трахеи. Но из-за того, что при разгибании головы трудно избежать разгибания и в шейном отделе позвоночника, истинная величина угла может быть ошибочно переоценена.
  
  Анестезиология: национальное руководство /под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017, С. 197.

• определение степени открывания рта

  Степень открывания рта определяют по расстоянию между верхними и нижними резцами: величина в 3-4 см (два пальца) при полностью открытом рте рассматривается как предвестник «трудной интубации трахеи».
  
  Если это расстояние меньше 2,5 см, то и введение ларингеальной маски может быть затруднительным.
  
  Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр)», 2018. 2.2. Физикальное обследование.

• тест с закусыванием верхней губы

  В ходе предоперационного осмотра необходимо оценивать комплекс признаков. Показана достаточно высокая прогностическая ценность теста с закусыванием верхней губы.
  
  Тест с закусыванием верхней губы коррелирует со способностью к выдвижению нижней челюсти, а также функционированием височно-нижнечелюстного сустава.
  
  Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр)», 2018. 2.2. Физикальное обследование.

• тест Патила (определение тироментального расстояния)

  Тиреоментальная дистанция помогает в прогнозировании трудных дыхательных путей и возможного риска трудной интубации трахеи.
  
  Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр)», 2018. 2.2. Физикальное обследование.

Правильный ответ: менее 6,5

• менее 6,5

  Тиреоментальная дистанция помогает в прогнозировании трудных дыхательных путей и возможного риска трудной интубации трахеи.
  
  Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр)», 2018. 2.2. Физикальное обследование.

Правильный ответ: третьему

• третьему

  На основании визуальной картины выделяют четыре класса анатомических вариантов расположения структур ротоглотки. Прогностическое значение теста Маллампати не превышает 50%, но также позволяет оценить состояние зубов.
  
  1-й класс – видны мягкое небо, миндалины, зев и язычок
  
  2-й класс – видны мягкое небо, зев и язычок
  
  3-й класс – видны мягкое небо, основание язычка
  
  4-й класс – мягкое небо не визуализируется
  
  Анестезиология: национальное руководство /под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017, С. 198.

Правильный ответ: фибробронхоскопия

• фибробронхоскопия

  В ряде клинических ситуаций результаты изучения анамнеза, характер патологии и объективного осмотра могут дать основание для проведения дополнительных методов обследования пациента на предмет выявления возможных факторов риска развития трудных дыхательных путей.
  
  При подозрении на стеноз на различных уровнях ВДП или трахеи следует выполнить фибробронхоскопию в условиях местной анестезии в сознании для оценки локализации, протяженности, степени стеноза ВДП, а также оценки подвижности трахеи.
  
  Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр)», 2018. 2.3. Инструментальная диагностика.

Правильный ответ: 3

• 3

  Шкала Cormack R.S., Lehane используется для классификации структур гортани, полученных при визуализации во время прямой ларингоскопии. Существует 4 класса, в зависимости от характеристики расположения или отсутствия голосовой щели и надгортанника.
  
  1 степень – видны голосовые связки и голосовая щель;
  
  2 степень – видны голосовые связки, но лишь частично – их передняя часть;
  
  3 степень – виден лишь надгортанник;
  
  4 степень – не виден даже надгортанник.
  
  Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр)», 2018. 2.2. Физикальное обследование.
  
  Анестезиология-реаниматология: Учебник для подготовки кадров высшей квалификации: в 2 т. /С.А. Сумин, К.Г. Шаповалов [и др.]. – Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018. – 744 с.: ил – Т I, С. 356.

Правильный ответ: фиброоптическая интубация трахеи в сознании с использованием местной инфильтрационной анестезии

• фиброоптическая интубация трахеи в сознании с использованием местной инфильтрационной анестезии

  В плановых ситуациях при прогнозируемых трудностях обеспечения ПВДП интубация в сознании остается методом первого выбора, повышает шансы на успех, а также снижает риск осложнений.
  
  Экспертами рекомендуется выполнение техники интубации трахеи через рот в условиях местной анестезии с или без седации с помощью интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа.
  
  Следует выявить у пациента наличие признаков трудной масочной вентиляции или неэффективной вентиляции через НВУ. В случае выявления указанных признаков у пациента с прогнозируемой трудной интубацией следует выбрать вариант интубации трахеи в сознании, особенно в плановой ситуации у пациента, способного к сотрудничеству.
  
  При ожидаемых трудностях ларингоскопии или масочной вентиляции наиболее безопасной стратегией является поддержание ИТ при сохраненном сознании.
  
  Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  (2)
  
  Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр)», 2018. 3. Лечение.
  
  Анестезиология: национальное руководство /под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017, С. 201-202.

Правильный ответ: установка интубационной ларингеальной маски с последующей интубацией трахеи вслепую

• установка интубационной ларингеальной маски с последующей интубацией трахеи вслепую

  Обсервационные исследования указывают на 71-100% частоту успешной интубации трахеи через интубационную ларингеальную маску у пациентов с трудными дыхательными путями.
  
  В рекомендации внесено положение об использовании интубационной ларингеальной маски при трудной интубации трахеи.
  
  Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр)», 2018. 3.1. Консервативное лечение.

Правильный ответ: крикотиреоидотомия

• крикотиреоидотомия

  Инвазивный доступ к ВДП также показан при неэффективной вентиляции через лицевую маску или НВУ после индукции анестезии и невозможности выполнить интубацию трахеи (ситуация «нельзя интубировать/нельзя вентилировать).
  
  Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Крикотиреотомия должна рассматриваться как основная техника хирургического доступа к ВДП. Анестезиологи должны быть обучены ее выполнению с применением стандартных коммерческих наборов или традиционного хирургического инструментария.
  
  (2)
  
  Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр)», 2018. 3.2. Хирургическое лечение.

Правильный ответ: быструю последовательную индукцию анестезии после тщательной преоксигенации и интубацию трахеи

• быструю последовательную индукцию анестезии после тщательной преоксигенации и интубацию трахеи

  Одной из тактик действия в плановой ситуации у пациента с прогнозируемыми дыхательными путями является выключение спонтанного дыхания – проведение быстрой последовательной индукции после тщательной преоксигенации, подготовки и готовности к экстренному инвазивному доступу.
  
  Результаты ряда рандомизированных исследований указывают на эффективность традиционной преоксигенации через лицевую маску в течение 3 и более минут как средства, позволяющего задержать развитие критической гипоксемии во время апноэ в сравнении с дыханием воздухом и оксигенацией в течение 1 минуты. Имеются данные о сопоставимой эффективности традиционной преоксигенации в течение 3 минут и быстрой преоксигенации с помощью 4-х максимально глубоких вдохов в течение 30 секунд. Три РКИ продемонстрировали, что при проведении преоксигенации в течение 3 минут время до развития десатурации ниже 93% является самым длительным. У тучных пациентов целесообразно осуществлять преоксигенацию в положении с поднятым головным концом.
  
  Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр)», 2018. 3.1. Консервативное лечение.

Правильный ответ: рокуроний

• рокуроний

  Рокуроний – это единственный недеполяризующий миорелаксант, который начинает действовать так же быстро, как сукцинилхолин, что делает его препаратом выбора для быстрой последовательной индукции.
  
  Рокуроний обладает дозозависимым эффектом, что делает его препаратом выбора при интубации трахеи.
  
  Анестезиология-реаниматология: Учебник для подготовки кадров высшей квалификации: в 2 т. /С.А. Сумин, К.Г. Шаповалов [и др.]. – Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018. – 744 с.: ил – Т I, С. 460-461.

Правильный ответ: 0,9-1,2

• 0,9-1,2

  При быстрой последовательной индукции анестезии рекомендуется вводить рокурония бромид в дозе 0,9-1,2 мг/кг. После применения указанной дозы адекватные условия для интубации также создаются в течение 60 сек. практически у всех пациентов.
  
  Анестезиология-реаниматология: Учебник для подготовки кадров высшей квалификации: в 2 т. /С.А. Сумин, К.Г. Шаповалов [и др.]. – Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018. – 744 с.: ил – Т I, С. 460-461.

Правильный ответ: капнографию

• капнографию

  Использовать ЕtСО2 для подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки.
  
  Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр)», 2018. 3.1. Консервативное лечение. Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых «трудных дыхательных путях»