Анестезиология-реаниматология - кейс 149 — задача № 149
Пациент Х. 79 лет госпитализируется в ортопедическое отделение для выполнения эдопротезирования коленного сустава.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Х. 79 лет госпитализируется в ортопедическое отделение для выполнения эдопротезирования коленного сустава.
Жалобы
на
* выраженную боль в обоих коленных суставах;
* чувство дискомфорта после физической нагрузки в коленных, тазобедренных суставах и пояснице;
* одышку при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 15 лет, когда впервые появились боли сначала в правом, а затем и в левом коленном суставе. Свое заболевание связывает с сильным переохлаждением. За медицинской помощью не обращался. Изначально боли носили умеренный характер и возникали после физической нагрузки, затем стали носить выраженный характер и возникать в покое, появились прогрессирующие ограничения движений в коленных суставах.
Анамнез жизни
* Сопутствующие заболевания: ИБС. Пароксизмальная фибрилляция предсердий (вне параксизма). ХСН IIА ФК II. Гипертоническая болезнь, II стадии, II степени, риск ССО 4.
* Лекарственный анамнез: апискабан 5 мг 1 р/сут., эналпаприл 10 мг 1 р/сут., бисопролол 5 мг 1 р/сут., гипотиазид 25 мг 1 р/сут.
* Перенесённые заболевания: вирусные гепатиты, туберкулёз, сифилис, ВИЧ отрицает.
* Гемотрансфузии не проводились.
* Аллергоанамнез не отягощён.
* Наследственность не отягощена.
* Вредных привычек нет.
Заключение из исходной задачи
Объективный статус
Диагноз: Двусторонний гонартроз 3 ст. Планируемая операция: эндопротезирование левого коленного сустава
Вес: 72 кг, рост: 168 см. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые естественной влажности, теплые, естественной окраски. Язык чистый, влажный. Отеков, пастозности нет.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. АД 140/80 мм.рт.ст. Пульс 88 уд/мин. Тоны сердца ясные. Шумов, акцентов нет. ЧДД 18 в минуту.
Сложность интубации по Mallampati I.
Живот мягкий. Печень не пальпируется. Диурез в норме.
Группа крови A(II)Rh-. Есть подтверждение из отделения переливания крови.
Лабораторно: Hb 142 г/л - в пределах референсных значений.
ЭКГ: Ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка.
Результаты исследования
Цистатин С
0,5-1,2 мг / л
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: натрийуретического пептида B-типа
- натрийуретического пептида B-типа
Исследование концентрации натрийуретических пептидов в плазме крови рекомендовано для пациентов с ХСН, которым планируется выполнение некардиохирургических вмешательств промежуточного или высокого риска с целью оценки функции левого желудочка.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Периоперационное ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхоКГ
- эхоКГ
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) должна быть выполнена пациентам с известной или предполагаемой ХСН перед операциями промежуточного и высокого риска для оценки функции левого желудочка.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Периоперационное ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: апиксабан
- апиксабан
Терапию дабигатрана этексилатом, ривароксабаном, апиксабаном у пациентов с нормальной функцией почек и умеренным геморрагическим риском (имплантация внутрисердечных устройств; эндоскопические вмешательства с биопсией; биопсия предстательной железы или мочевого пузыря; катетеризация сердца через лучевую артерию) прекращают за 24 часа до операции, при высоком геморрагическом риске – не менее, чем за 48 часов. Мост-терапия не требуется.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48
- 48
Терапию дабигатрана этексилатом, ривароксабаном, апиксабаном у пациентов с нормальной функцией почек и умеренным геморрагическим риском (имплантация внутрисердечных устройств; эндоскопические вмешательства с биопсией; биопсия предстательной железы или мочевого пузыря; катетеризация сердца через лучевую артерию) прекращают за 24 часа до операции, при высоком геморрагическом риске – не менее, чем за 48 часов. Мост-терапия не требуется.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Надропарин кальция (фраксипарин) - суточная доза 5700 ME (0,6 мл), при массе тела выше 120 кг - суточная доза 7600 ME (0,8 мл). В клинических исследованиях показана более высокая эффективность дозировки 0,3 мл (2350 ЕД), чем нефракционированного гепарина в дозе 15000 ЕД в сутки; в одном исследовании при массе тела свыше 70 кг использовалось 0,6 мл надропарина кальция (5700 ЕД). При высоком риске тромбоза у пациентов после ортопедических операций суточная доза рассчитывается в зависимости от массы тела: подкожно 38 ME/кг за 12 часов до операции, 38 ME/кг через 12 ч после окончания операции, затем 38 ME/кг 1 раз/сут на 2-е и 3-и сутки после операции, с 4 сут, после операции доза может быть увеличена до 57 МЕ/кг 1 раз/сут.
Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 56377-2015 «Клинические рекомендации (протоколы лечения) профилактика тромбоэмболических синдромов». Флебология. 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эпидуральная анестезия
- эпидуральная анестезия
В настоящее время имеются убедительные данные, свидетельствующие о преимуществах эпидуральной и спинальной анестезии при некардиохирургических вмешательствах перед общей анестезией в контексте возможности снижения летальности и осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Ввиду этого нейроаксиальные блокады могут быть рассмотрены, при условии отсутствия противопоказаний, для интраоперационного использования у пациентов, имеющих риск развития кардиальных осложнений.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Периоперационное ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью. 2020 г.
(1)
Рекомендуется применение методик регионарной анестезии при ортопедических операциях. Седация должна применяться с осторожностью.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Периоперационное ведение гериатрических пациентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефуроксим
- цефуроксим
Различные экспериментальные и клинические исследования показали, что основным условием эффективности антибиотика для интраоперационной профилактики является его высокая и быстрая бактерицидная активность против грамположительных микроорганизмов, прежде всего, стафилококков. Этому требованию, в наибольшей степени, соответствуют бета-лактамные антибиотики, из которых оптимальными являются цефалоспорины I или II поколения – цефазолин и цефуроксим. Попытки использовать для профилактики цефалоспорины с более широким спектром активности (цефалоспорины III поколения) не проводили к увеличению эффекта профилактики (а иногда частота инфекций даже возрастала), но существенно увеличивали риск селекции резистентных бактерий (прежде всего, энтеробактерий, продуцирующих БЛРС, MRSA), а также риск развития осложнений – суперинфекции, вызванной C.difficile.
Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации / Под ред. С. В. Яковлева, Н. И. Брико, С. В. Сидоренко, Д. Н. Проценко. – М.: Издательство «Перо», 2018. – 156 с. ISBN 978-5-00122-157-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 24-48
- 24-48
Продление профилактики после хирургического вмешательства на 24-48 часа не рационально, но возможно при очень высоком риске инфекционных осложнений, либо в ситуациях, когда инфекции, несмотря на относительно невысокую частоту развития, представляют непосредственную угрозу жизни и здоровью больного (кардиохирургические операции, трансплантация органов, эндопротезирование суставов)
Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации / Под ред. С. В. Яковлева, Н. И. Брико, С. В. Сидоренко, Д. Н. Проценко. – М.: Издательство «Перо», 2018. – 156 с. ISBN 978-5-00122-157-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коллоидный раствор
- коллоидный раствор
Согласно рекомендациям, при потере в операционной до 500 мл крови ее возмещают 3-кратным объемом сбалансированного кристаллоида. При потере более 500 мл, следует добавить коллоид, объем которого должен быть ориентирован на допустимый гематокрит. Выбор коллоида основывается на соотношении риск/польза.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов России». Периоперационная инфузионная терапия у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наркотических анальгетиков
- наркотических анальгетиков
Рекомендуется рациональное назначение препаратов в периоперационный период с исключением потенциально нежелательных осложнений.
Следует избегать назначения наркотических анальгетиков для контроля болевого синдрома и соблюдать осторожность при назначении антигистаминных и других препаратов с антихолинергическим эффектом.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Периоперационное ведение гериатрических пациентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Надропарин кальция (фраксипарин) - суточная доза 5700 ME (0,6 мл), при массе тела выше 120 кг - суточная доза 7600 ME (0,8 мл). В клинических исследованиях показана более высокая эффективность дозировки 0,3 мл (2350 ЕД), чем нефракционированного гепарина в дозе 15000 ЕД в сутки; в одном исследовании при массе тела свыше 70 кг использовалось 0,6 мл надропарина кальция (5700 ЕД). При высоком риске тромбоза у пациентов после ортопедических операций суточная доза рассчитывается в зависимости от массы тела: подкожно 38 ME/кг за 12 часов до операции, 38 ME/кг через 12 ч после окончания операции, затем 38 ME/кг 1 раз/сут на 2-е и 3-и сутки после операции, с 4 сут, после операции доза может быть увеличена до 57 МЕ/кг 1 раз/сут.
Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 56377-2015 «Клинические рекомендации (протоколы лечения) профилактика тромбоэмболических синдромов». Флебология. 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10
- 10
Низкомолекулярные гепарины не следует назначать в течение 4 ч после введения или удаления эпидурального катетера, а катетер не следует удалять в течение 10-12 ч после последней инъекции препарата (уровень убедительности доказательства С).
Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 56377-2015 «Клинические рекомендации (протоколы лечения) профилактика тромбоэмболических синдромов». Флебология. 2015
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)