Гериатрия - кейс 215 — задача № 215
Больной 67 лет обратился к пульмонологу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 67 лет обратился к пульмонологу
Жалобы
Предъявляет жалобы на кашель с отделением вязкой, скудной мокроты; затрудненное дыхание, больше на выдохе, одышку, возникающую после физической нагрузки средней интенсивности, повышение температуры тела до 37,5°С.
Анамнез заболевания
Пациент курит более 30 лет, в течение многих лет беспокоит кашель с мокротой желтого цвета, преимущественно по утрам. Простудные заболевания протекают как правило с длительно сохраняющимся кашлем. Обострения заболевания 1 раз в год, последнее более года назад – лечение амбулаторно. Постоянную терапию не получает, при обострениях последние 3 года пользуется атровентом. Несколько дней назад повысилась температура тела до 37,5°С, усилился кашель, мокрота стала желто-зеленой, появилась одышка, в связи с чем обратился к врачу.
Анамнез жизни
* Пациент курит, индекс курения 30 пачка/лет.
* Профессиональных вредностей не было.
* Аллергологический анамнез – не отягощен. Отец умер от рака легкого.
Объективный статус
При осмотре состояние относительно удовлетворительное, температура тела 37,5°С. Кожные покровы чистые, влажные. Отеков нет. Голосовое дрожание симметрично ослаблено с обеих сторон. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторный звук коробочный, нижняя граница легких опущена на I ребро, подвижность нижнего легочного края снижена. Дыхание везикулярное ослабленное, в базально-боковых отделах с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы , усиливающиеся на выдохе. Частота дыхательных движений в покое – 20 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 86 в мин. АД- 135 / 85 мм рт. ст. Акцент II тона над легочной артерией.
Язык чистый, влажный. Живот мягкий во всех отделах, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.
Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Дизурии нет.
Оценочный тест САТ – 12 баллов. mMRC 2 балла
Результаты инструментальных методов обследования
Проведение пульсоксиметрии
По данным пульсоксиметрии насыщаемость крови кислородом у данного больного равна 93%
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
{nbsp}
Наличия в отведении V1 комплекса rSR'-типа; увеличение интервала внутреннего отклонения в V1 более 0,03 с; смещение сегмента RS-T ниже изолинии и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, AVF, V1 и V2; признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке, отклонение электрической оси вправо; увеличение зубца S при уменьшении зубца R в отведениях I, II и левых грудных;
Рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Легочные поля эмфизематозные, легочный рисунок умеренно обеднен и деформирован по тяжевидному типу в среднем и нижнем поясах обоих легких. Очаговых и инфильтративных теней в легких не выявлено. Корни легких расширены за счет сосудистого компонента, Правый реберно-диафрагмальный синус облитерирован, левый синус свободный. Отмечается низкое расположение купола диафрагмы и его уплощение с обеих сторон.
Проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких
Дефектов перфузии не выявлено
Результаты инструментальных и лабораторных методов обследования
Спирометрия с проведением бронходилатационного теста
Постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70; ОФВ1 после пробы- 60%; прирост ОФВ1 после пробы <12%): имеется персистирующее ограничение скорости воздушного потока, степень тяжести ХОБЛ соответствует GOLD 2, обструкция обратима не полностью (бронходилатационная проба отрицательная).
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
{nbsp}
Правый желудочек из парастернальной позиции – 2,65 см. передняя стенка правого желудочка равна 8 мм. Правое предсердие: из апикальной позиции – 3,5 см х 3,9 см. Показатели сократительной функции миокарда левого желудочка в пределах нормальных значений.. Фракция выброса правого желудочка 45%. Легочная артерия не расширена. Допплер-эхокардиография: систолическая регургитация в полость правого предсердия I степени; Диастолическая дисфункция правого желудочка по типу замедленного расслабления. Легочная регургитация I степени, систолическое давление в легочной артерии 34 мм рт. ст. (расчет по скорости трикуспидальной регургитации). Нижняя полая вена не расширена спадается на 50%. Давление заклинивания легочных капилляров в пределах нормы. Заключение: Полости сердца не расширены. Выявлены признаки незначительной прекапиллярной легочной гипертензии 1 ст. Гипертрофия правого желудочка с нарушением процессов его релаксации.
Общий (клинический) анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Референтные значения* | Эритроциты | 4,08 |
| 4,2-5,6 1012/л | гемоглобин | 143 |
| 120-160 г/л | гематокрит | 38,3 |
| 35-47 % | тромбоциты | 340 |
| 150-400 тыс/мкл | Лейкоциты | *11,5* |
| 4,5-11,0 тыс/мкл | Нейтрофилы , абс. | *7,8* |
| 1,56-6,13 тыс/мкл | Нейтрофилы,% | *78,9* |
| 48,0-78,0 % | Лимфоциты, абс | *1,1* |
| 1,18-3,74 тыс/мкл | Лимфоциты % | *13,4* |
| 19,0-37% | Эозинофилы % | 3,8 |
| 1,0-5,0 | Эозинофилы , абс | 0,20 |
| 0.00-0.70 | СОЭ | *21* |
| 2-15 мм/ч | === |
{nbsp}
Выявлено небольшое повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ и снижение лимфоцитов, что характерно при наличии бактериальной инфекции.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ, фенотип эмфизематозный, степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости II – среднетяжелая, с выраженными клиническими симптоми: CAT ≥ 10, выраженность одышки ≥2 степени по шкале mMRC, обострение средней степени тяжести, ассоциированное инфекцией, группа стратификации В. Осложнения: ДН I ст. Хроническое легочное сердце, стадия компенсации. Нерезковыраженная прекапиллярная легочная гипертензия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; проведение пульсоксиметрии; регистрация ЭКГ в 12 отведениях
- рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) для исключения других заболеваний органов дыхания
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - проведение пульсоксиметрии
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2).
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - регистрация ЭКГ в 12 отведениях
При обнаружении патологических изменений, указывающих на наличие ЛГ рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) у всех больных ЛГ.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с проведением бронходилатационного теста; трансторакальное эхокардиографическое исследование; общий (клинический) анализ крови
- спирометрию с проведением бронходилатационного теста
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений. Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7. При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - трансторакальное эхокардиографическое исследование
Проведение трансторакального эхокардиографического исследования
в покое рекомендована всем пациентам, которым необходима верификация легочной гипертензии
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - общий (клинический) анализ крови
Выполнение общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы являются необходимым этапом постановки диагноза
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: умеренную
- умеренную
оценка клинического статуса ХОБЛ должна основываться на: субъективной количественной оценке одышки при повседневной активности по шкале MRC. Степень средняя: 2 балла –из-за одышки ходьба по ровной местности медленнее, чем у людей того же возраста, или останавливается дыхание, когда ходьба по ровной местности в привычном темпе и на основе результатов опроса пациентов по шкалам CAT 12: умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: В
- В
Группа В — «низкий риск обострений, симптомы выражены». Спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или среднетяжелой степени) и/или ≤ 1 число обострений в год; ≥10 баллов по шкале CAT или выраженность одышки ≥2 степени по шкале mMRC..
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ, фенотип эмфизематозный, степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости II – среднетяжелая, с выраженными клиническими симптоми: CAT ≥ 10, выраженность одышки ≥2 степени по шкале mMRC, обострение средней степени тяжести, ассоциированное инфекцией, группа стратификации В. Осложнения: ДН I ст. Хроническое легочное сердце, стадия компенсации. Нерезковыраженная прекапиллярная легочная гипертензия
- ХОБЛ, фенотип эмфизематозный, степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости II – среднетяжелая, с выраженными клиническими симптоми: CAT ≥ 10, выраженность одышки ≥2 степени по шкале mMRC, обострение средней степени тяжести, ассоциированное инфекцией, группа стратификации В. Осложнения: ДН I ст. Хроническое легочное сердце, стадия компенсации. Нерезковыраженная прекапиллярная легочная гипертензия
Диагноз хронической обструктивной болезни легких установлен на основании жалоб больного на длительный кашель, с отделением вязкой, скудной мокроты; на одышку экспираторного характера, возникающую после физической нагрузки средней интенсивности. На фоне интоксикационного синдрома мокрота стала желто-зеленой ,а одышка и кашель усилились. При аускультация легких выявлены признаки бронхообструкции. В анамнезе у больного: длительное курение с индексом курения 30 пачка/лет. Установление степени и тяжести течения ХОБЛ основано на данных: ОФВ1 (постбронходилатационный тест) -60%, ОФВ1/ФЖЕЛ-меньше 0,7. Клиническая стратификационнаяг группа В определена по следующим критериям: 2 степень спирометрии, низкий риск обострений, по шкале одышки mMRC 2, САТ 12. Эмфизематозный фенотип установлен на основании наличия коробочного перкуторного звука, а также ослабление везикулярного дыхания; Степень дыхательной недостаточности установлена на основании SаO2 93%.. Тяжесть обострения среднетяжелая вследствие необходимого увеличения объема проводимой терапии. Стадия компенсации ХЛС на фоне нерезковыраженной легочной гипертензии установлена на основании наличия гипертрофии правого желудочка.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом
- бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом
При проведении дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ рекомендуется учитывать клиническую картину, анамнез курения, сопутствующие заболевания и семейный анамнез, При БА учитываются факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы, отягощённая наследственность, начало в молодом возрасте (часто), волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии). При бронхоэктазии
большое количество гнойной мокроты, частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции, грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации, расширение бронхов и уплотнение их стенок. При туберкулёзе характерные рентгенологические признаки, микробиологическое подтверждение, эпидемиологические признаки. При облитерирующий бронхиолите указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататоров
- бронходилататоров
Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров –бета-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) или холиномиметики короткого действия (ипратропия бромид). Повышение дозы этих препаратов, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататоров длительного действия
- бронходилататоров длительного действия
Необходимо всесторонне оценить соответсвие назначения препаратов для регулярной (базисной) терапии тяжести заболевания и способность пациента правильно выполнять ингаляции. Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА) и рекомендуется использовать длительнодействующие антихолинергические средства (ДДАХ).
Пациентам с ХОБЛ с выраженными симптомами в качестве стартовой терапии рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение ДДБД – комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии. . При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ. Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА позволяет благодаря максимальной бронходилатации облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни пациентов. Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными симптомами (mMRC<2 или САТ<10), а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации. У больных ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной функцией легких (ОФВ1 > 50% от должного) рекомендуется полная отмена ИГКС при условии назначения ДДБД.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обязательным
- обязательным
Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
При (PaO2) парциальном давлении кислорода ≥ 60 мм рт ст и сатурации (SaO2) ≥ 90 % показаний к длительной кислородотерапии нет, за исключением особых условий: десатурация при нагрузке, десатурация во время сна, болезнь легких с тяжелым диспное, уменьшающимся на фоне О2
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: свыше 300
- свыше 300
Согласно международным рекомендациям по лечению ХОБЛ, порогом, определяющим чувствительность к ИГКС, является содержание эозинофилов периферической крови 100 клеток в 1 мкл. При значениях эозинофилии крови в пределах 100-300 клеток в 1 мкл назначение ИГКС возможно, а при содержании эозинофилов свыше 300 клеток в 1 мкл – рекомендовано. Взаимосвязь между эффектами уровня эозинофилии крови и ИГКС постоянна; отсутствие или незначительные эффекты наблюдаются при более низких значениях ЭОЗ, с усилением эффектов при более высоких значениях эозинофилов.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вакцинация против пневмококковой инфекции и ежегодная против гриппа
- вакцинация против пневмококковой инфекции и ежегодная против гриппа
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. В общей популяции показано, что вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%.. Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции. Вакцинация против пневмококковой инфекции существенно снижает заболеваемость пневмококковой пневмонией у больных ХОБЛ.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)