Пульмонология - кейс 101 — задача № 101
Пациент Д. 57 лет, обратился к врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Д. 57 лет, обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
Колющая боль в заднебоковой области правой половины грудной клетки умеренной интенсивности, не связанная с физической нагрузкой, усиливающаяся при глубоком вдохе, одышка смешанного типа при обычной физической нагрузке, общая слабость, быстрая утомляемость
Анамнез заболевания
В течение последнего года отмечает повышенную утомляемость, слабость, появление и постепенное нарастание одышки смешанного типа при физических нагрузках. Не обследовался и не лечился. В последний месяц появилась боль в правой половине грудной клетки колющего характера, самостоятельно принимал НПВС, связывая свое состояние с межреберной невралгией. В связи сохраняющимся болевым синдромом, обратился к участковому врачу. Пациенту было рекомендовано флюорографическое обследование, при котором выявлено округлое образование в нижней доле правого легкого.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: отрицает
* курит по 1 пачке сигарет в день, на протяжении 25 лет, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональные вредности: работал сталеваром в течение 10 лет
* аллергических реакций не было
* наследственность не отягощена
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. ИМТ-28 кг/м2. Кожные покровы обычного цвета, чистые, повышенной влажности, температура тела 36,90 С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧДД - 21 в мин. Отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно над легкими – определяется коробочный звук, справа в нижних отделах – притупление перкуторного звука. При аускультации - дыхание жесткое, справа в нижних отделах локально выслушивается шум трения плевры. Пульс 78 в мин., АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсные интервалы |
| Гемоглобин г/л | 120 | 130-160 |
| Эритроциты х 1012/л | 4,7 | 3,7-4,7 |
| Лейкоциты х109 /л | 7,2 | 4,5-10 |
| Сегментоядерные % | 65% | 47-72 |
| Палочкоядерные % | 4% | 1-5 |
| Эозинофилы % | 4% | 0-5 |
| Лимфоциты % | 28% | 18-40 |
| Моноциты % | 2% | 2-9 |
| Тромбоциты х109/л | 360 | 180-320 |
| СОЭ мм/ч | 25 | 1-15 |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсные интервалы |
| АЛТ МЕ/л | 40 | 0-41 |
| АСТ МЕ/л | 39 | 0-40 |
| ЛДГ Ед/л | 200 | 135-225 |
| глюкоза ммоль/л | 5,4 | 4,1-6,1 |
| холестерин ммоль/л | 4,0 | 2,9-5,2 |
| билирубин общий мкмоль/л | 16 | 0-21 |
| креатинин мкмоль/л | 100 | 62-106 |
| мочевина ммоль/л | 7,4 | 3-8 |
| общий белок мг/л | 67 | 64-83 |
| С-реактивный белок мг/л | 80 | 0-5 |
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Референсные интервалы |
| протромбиновый индекс % | 100 | 80-105 |
| фибриноген г/л | 4,3 | 2-4 |
| МНО | 0,9 | 0,8-1,25 |
| Д-димер нг/мл | 800 | менее 243 |
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Референсные интервалы |
| цвет | соломенно-желтый | от светло-желтого |
| относительная плотность | 1018 | 1010-1022 |
| рН | 5,9 | 5,5-7,0 |
| белок | 0 | отсутствует |
| лейкоциты в поле зрения | 4 | 0-5 |
| эритроциты в поле зрения | 1 | 0-2 |
| цилиндры в поле зрения | 0 | отсутствуют |
| бактерии | 0 | отсутствуют |
Протеинограмма
Альбумин – 35 г/л, альфа-1-глобулины – 4%, альфа-2-глобулины - 6%, бета-глобулины – 6%, гамма-глобулины – 15%
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
Округлое образование с лучистыми контурами нижней доли правого легкого
Фибробронхоскопия с катетеризацией дистальных бронхов с соскобом или смывом из бронхиального дерева
Признаки эндобронхита. В бронхоальвеолярном смыве атипичные клетки не обнаружены
Трансторакальная пункция с биопсией
med-boors.info
При гистологическом исследовании обнаружены признаки высокодифференцированной аденокарциномы
Результаты обследования
УЗИ шейных и надключичных лимфатических узлов
Шейные и надключичные лимфатические узлы не увеличены
Печень в размерах не увеличена, контуры ровные, структура однородная, воротная вена 12 мм, холедох не расширен. Поджелудочная железа повышенной эхогенности, диффузно неоднородная. Почки и надпочечники – без особенностей. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены
Отмечается равномерное распределение РФП (Tc99m), очагов повышенной гиперфиксации не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Периферический рак нижней доли правого легкого (высокодифференцированная аденокарцинома) Т2 N0 M0
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; клинический анализ крови; коагулограмма
- биохимический анализ крови
При лабораторной диагностике рака легкого рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского общества онкологов: Рак легкого, 2018. – 51 с.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1) - общий анализ мочи
При лабораторной диагностике рака легкого рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского общества онкологов: Рак легкого, 2018. – 51 с.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1) - клинический анализ крови
При лабораторной диагностике рака легкого рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1) - коагулограмма
При лабораторной диагностике рака легкого рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского общества онкологов: Рак легкого, 2018. – 51 с.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: трансторакальная пункция с биопсией; компьютерная томография органов грудной клетки; фибробронхоскопия с катетеризацией дистальных бронхов с соскобом или смывом из бронхиального дерева
- трансторакальная пункция с биопсией
Трансторакальная пункция применяется при периферическом раке легкого при отсутствии морфологического подтверждения диагноза другими методами
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского общества онкологов: Рак легкого, 2018. – 51 с.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C. 219-242.
(1) - компьютерная томография органов грудной клетки
На сегодняшний день имеется отчетливое превосходство компьютерной томографии над рутинным рентгенологическим исследованием в первичной и уточняющей диагностике рака легкого
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C. 219-242.
(1) - фибробронхоскопия с катетеризацией дистальных бронхов с соскобом или смывом из бронхиального дерева
Фибробронхоскопия относится к основным и обязательным методам диагностки рака легкого, ее информативность при периферической форме заболевания составляет 66%, направленная катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем повышает частоту верификации диагноза при периферическом раке до 95%
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C. 219-242.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ шейных и надключичных лимфатических узлов
- УЗИ шейных и надключичных лимфатических узлов
С целью выявления регионарных и отдаленных метастазов, применяются дополнительные методы диагностики: УЗИ печени, надпочечников, забрюшинного пространства, шейно-надключичных зон, радионуклидное исследование костей скелета
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C. 219-242.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Периферический рак нижней доли правого легкого (высокодифференцированная аденокарцинома) Т2 N0 M0
- Периферический рак нижней доли правого легкого (высокодифференцированная аденокарцинома) Т2 N0 M0
Постепенное начало заболевания, с прогрессированием болевого синдрома в правой половине грудной клетки, одышки, астенического синдрома, физикальные признаки (локально определяется синдром уплотнения легочной ткани, шум трения плевры); данные компьютерной томографии (выявлено округлое образование с лучистыми контурами); результаты трансторакальной пункции и биопсии, подтверждающие наличие высокодифференцированной аденокарциномы легкого.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C. 219-242.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: размером более 3 см, но не более 7 см, или прорастающая в висцеральную плевру
- размером более 3 см, но не более 7 см, или прорастающая в висцеральную плевру
Т2 — размер опухоли от 3 до 7 см, характеризуется опухоль признаками:
* вовлечение главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от киля бифуркации;
* трахеи (Carina trachealis) или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого;
* опухоль любого размера, прорастающая в плевру;
* опухоль, которая сопровождается ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяется на корень легкого, но при этом не поражает все легкое
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C. 219-242.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: боль в грудной клетке и одышка
- боль в грудной клетке и одышка
Наиболее характерными симптомами периферического рака легкого являются боли в грудной клетке и одышка
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C. 219-242.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулемой
- туберкулемой
Дифференциальная диагностика рака легкого и туберкулеза остается непростой задачей для клиницистов. После рентгенологического выявления округлых образований в легких неправильный диагноз устанавливается более чем в половине случаев. Чаще всего приходится дифференцировать злокачественные периферические новообразования от туберкулемы и округлого туберкулезного инфильтрата.
Источник: Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 416 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: удаление пораженного органа или его резекция в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования с обязательной медиастинальной лимфаденкэктомией
- удаление пораженного органа или его резекция в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования с обязательной медиастинальной лимфаденкэктомией
Под радикальной операцией следует подразумевать удаление пораженного органа или его резекция в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования, с обязательным выполнением стандартной медиастинальной лимфаденктомии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
(2)
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. - C.219-242.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ранних формах центрального плоскоклеточного рака легкого при функциональных противопоказаниях к хирургическому лечению
- ранних формах центрального плоскоклеточного рака легкого при функциональных противопоказаниях к хирургическому лечению
Методики эндоскопического лечения ранних форм плоскоклеточного рака легких более оправданы при функциональных противопоказаниях к хирургическому лечению.
Основными критериями в отборе больных для малоинвазивного эндоскопического лечения являются отсутствие рентгенологических, косвенных эндоскопических признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов, отсутствие перибронхиального компонента опухоли по данным КТ (TisN0M0, Т1N0M0)
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.219-242.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургический
- хирургический
При раке легкого I клинической стадии, показано хирургическое вмешательство
Больные немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) 0-IIIА клинической стадии считаются операбельными с учетом функциональных показателей [В]. При полноценном предоперационном обследовании доля больных, признанных интраоперационно неоперабельными, не превышает 5-10% .
· Больные НМРЛ 0-II (N0) стадии могут быть излечены хирургическим методом при условии соблюдения требований к радикальной операции.
· Больным НМРЛ II (N1) стадии показана адьювантная лекарственная противоопухолевая терапия [В]. Предоперационное противоопухолевое лечения у данной группы пациентов не показано
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак легкого. 2018 г.
(1)
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.219-242.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейронспецифическая энолаза (НСЕ), раково-эмбриональный антиген (РЭА), цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), СА-125
- нейронспецифическая энолаза (НСЕ), раково-эмбриональный антиген (РЭА), цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), СА-125
Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого, в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака (SCC), РЭА при плоскоклеточном; РЭА, CYFRA 21-1, СА-125 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плечевом суставе и плече, атрофия мышц дистальных отделов предплечья
- плечевом суставе и плече, атрофия мышц дистальных отделов предплечья
При периферическом раке верхушки лёгкого возможно появление синдрома Бернара–Горнера (птоз, миоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. C.219-242.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)