Неврология - кейс 137 — задача № 137
Пациентка Б. 30 лет госпитализирована бригадой скорой помощи с направительным диагнозом инсульт, неуточненный как инфаркт мозга или кровоизлияние.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Б. 30 лет госпитализирована бригадой скорой помощи с направительным диагнозом инсульт, неуточненный как инфаркт мозга или кровоизлияние.
Жалобы
На интенсивную головную боль, нарастающую в горизонтальном положении и несколько уменьшающуюся в вертикальном положении, нарушение речи, слабость в правой руке, непостоянное двоение.
Анамнез заболевания
На 26-й день после родов у пациентки появилась сильная, не купирующаяся аналгетиками головная боль. Через три дня присоединилось нарушение речи и концентрации внимания, позже возникло двоение. Пациентка госпитализирована на 5-й день заболевания.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: гепатит В, гайморит. Головная боль ранее возникала крайне редко.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Сонлива, заторможена, простые команды выполняет, но после повторной стимуляции и длительной паузы. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 76 ударов в минуту, ритм правильный. В легких везикулярное дыхание, ЧД – 18 в минуту. Неврологический статус: менингеальные симптомы не вызываются. Непостоянное расходящееся косоглазие слева, нарастающее при взгляде вверх, парез взора вверх, полуптоз слева, зрачки равномерные, лицо симметрично, язык по средней линии. Пронационный феномен в правой кисти. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы слегка выше справа. Положительный симптом Бабинского справа. Пальце-носовую пробу справа выполняет неточно. Расстройств чувствительности не выявлено.
Результаты
КТ головы
Выявлено неоднородное, с преобладанием гиперденсивной геморрагической плотности образование в левой теменно-затылочной области, близко прилежащее к конвенкситальной поверхности, с обширной гиподенсивной зоной вокруг, с масс-эффектом, сдавлением базальных цистерн мозга слева. Заключение: дифференциальный диагноз следует проводить между спонтанным нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием и кровоизлиянием в опухоль мозга.
Ангиография церебральных артерий
При КТ-ангиографии не выявлено артериальных аневризм и артериовенозной мальформации.
Компьютерная эхоэнцефалоскопия
Смещения срединных структур головного мозга не выявлено. Множество дополнительных комплексов.
Результаты
Магнитно-резонансная венография
При исследовании выявлено нарушение контрастирования нижнего сагаттального и прямого синусов, отсутствие контраста в большой мозговой вене Галена
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Тромбоз церебральных вен
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: КТ головы; ангиографии церебральных артерий
- КТ головы
Метод позволяет выявить очаговую патологию мозга, уточнить его локализацию, отличить кровоизлияние от инфаркта мозга. Природу заболевания можно определить по изменению плотности вещества мозга.
Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача 5-е издание.2007. Глава I. с. 34-35.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. - ангиографии церебральных артерий
При подозрении на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации, что чаще наблюдается у молодых людей, необходимо проведение ангиографического обследования.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную венографию
- магнитно-резонансную венографию
Беременность, и особенно, послеродовый период – время повышенного развития асептического синус-тромбоза. Фактором риска тромбозов является гиперкоагуляция во время беременности и родов.
МРТ-венография или КТ-венография головного мозга являются золотым стандартом диагностики церебрального синус-тромбоза_._
Ссылка:
Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача 5-е издание.2007. Глава IV, c. 752-768.
Тромбоз венозных синусов мозга (синус-тромбоз) у беременных, рожениц и родильниц. Клинические рекомендации. Протоколы лечения, 2015 http://minzdravrb.ru/minzdrav/docs/15-Tromboz-venoznih-sinusov-mozga-sinus-tromboz-u-beremennih-roJenits-i-rodilnits.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Тромбоз церебральных вен
- Тромбоз церебральных вен
Головная боль во время беременности или после родов может быть признаком тромбоза церебральных артерий или венозных синусов, идиопатической внутричерепной гипертензии, субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния. Риск ишемического инсульта повышается в 4-13 раз. Выраженная головная боль является первым и наиболее частым (95%) проявлением церебрального венозного тромбоза.
Ссылка:
Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача 5-е издание.2007. Глава IV, c. 752-768.
Тромбоз венозных синусов мозга (синус-тромбоз) у беременных, рожениц и родильниц. Клинические рекомендации. Протоколы лечения, 2015 http://minzdravrb.ru/minzdrav/docs/15-Tromboz-venoznih-sinusov-mozga-sinus-tromboz-u-beremennih-roJenits-i-rodilnits.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: венозному тромбозу
- венозному тромбозу
При церебральном венозном тромбозе возможно развитие венозных инфарктов, которые часто трансформируются в геморрагические инфаркты, а также развитие фокальных кровоизлияний (гематом).
Ссылка:
Тромбоз венозных синусов мозга (синус-тромбоз) у беременных, рожениц и родильниц. Клинические рекомендации. Протоколы лечения, 2015 http://minzdravrb.ru/minzdrav/docs/15-Tromboz-venoznih-sinusov-mozga-sinus-tromboz-u-beremennih-roJenits-i-rodilnits.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вен мозга
- вен мозга
Очаговая симптоматика при развитии тромбоза венозных синусов зависит от вовлечения в патологический процесс вен, впадающих в синус.
Ссылка:
Тибекина Л.М., Шумакова Т.А. Церебральные венозные нарушения. Учебно-методическое пособие. 2016. 77с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антитромботическую
- антитромботическую
При асептическом тромбозе (даже при геморрагическом инфаркте) показана профилактика прогрессирования тромбоза и разрушение сгустков крови.
Ссылка:
Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача 5-е издание.2007. Глава III, c.648-650._ _
Тромбоз венозных синусов мозга (синус-тромбоз) у беременных, рожениц и родильниц. Клинические рекомендации. Протоколы лечения, 2015 http://minzdravrb.ru/minzdrav/docs/15-Tromboz-venoznih-sinusov-mozga-sinus-tromboz-u-beremennih-roJenits-i-rodilnits.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антикоагулянты
- антикоагулянты
Лечение и профилактика церебрального венозного тромбоза антикоагулянтной терапией и низкомолекулярными гепаринами имеет высокую степень доказательности - I/A.
Ссылка:
Тромбоз венозных синусов мозга (синус-тромбоз) у беременных, рожениц и родильниц. Клинические рекомендации. Протоколы лечения, 2015 http://minzdravrb.ru/minzdrav/docs/15-Tromboz-venoznih-sinusov-mozga-sinus-tromboz-u-beremennih-roJenits-i-rodilnits.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эноксапарин 1,5 мг/кг
- эноксапарин 1,5 мг/кг
При асептическом тромбозе (даже при геморрагическом инфаркте) показано введение гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного).
Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача 5-е издание.2007. Глава III, c.648-650.
Тромбоз венозных синусов мозга (синус-тромбоз) у беременных, рожениц и родильниц. Клинические рекомендации. Протоколы лечения, 2015 http://minzdravrb.ru/minzdrav/docs/15-Tromboz-venoznih-sinusov-mozga-sinus-tromboz-u-beremennih-roJenits-i-rodilnits.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эноксапарин
- эноксапарин
При асептическом тромбозе (даже при геморрагическом инфаркте) показано введение гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного). Низкомолекулярные гепарины не противопоказаны при беременности и лактации, не вызывают гепарин-индуцированную тромбоцитопению.
У пациентки в анализе крови отмечено снижение количества тромбоцитов -144 109/л.
Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача 5-е издание.2007. Глава III, c.648-650.
Тромбоз венозных синусов мозга (синус-тромбоз) у беременных, рожениц и родильниц. Клинические рекомендации. Протоколы лечения, 2015 http://minzdravrb.ru/minzdrav/docs/15-Tromboz-venoznih-sinusov-mozga-sinus-tromboz-u-beremennih-roJenits-i-rodilnits.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышение АЧТВ в 2 раза
- повышение АЧТВ в 2 раза
Последующие дозы подбирают таким образом, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) увеличилось вдвое.
Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача 5-е издание.2007. Глава III, c.648-650.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: варфарином
- варфарином
Для предупреждения рецидива, при идиопатическом венозном тромбозе непрямые антикоагулянты (Варфарин) рекомендуется принимать на протяжении 3-х месяцев. При наличии коагулопатии, прием антикоагулянтов пролонгируется, иногда пожизненно.
Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача 5-е издание.2007. Глава III, c.648-650.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: генетическое
- генетическое
Причиной церебральных венозных тромбозов могут быть наследственные тромбофилические мутации, врожденный дефицит антитромбина.
Тромбоз венозных синусов мозга (синус-тромбоз) у беременных, рожениц и родильниц. Клинические рекомендации. Протоколы лечения, 2015 http://minzdravrb.ru/minzdrav/docs/15-Tromboz-venoznih-sinusov-mozga-sinus-tromboz-u-beremennih-roJenits-i-rodilnits.pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)