Офтальмология - кейс 380 — задача № 380

Правильный ответ: тонометрию, офтальмоскопию

• тонометрию, офтальмоскопию

  На этапе постановки диагноза тонометрия рекомендуются всем пациентам, а при данной клинической ситуации тонометрия может быть решающей при дифдиагностике между острым приступом глаукомы и вторичной факоморфической или факотопической глаукомой. +
  Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам для диагностики, мониторинга и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний ВГД. +
  Комментарии проводить измерение внутриглазного давления (ВГД) необходимо до гониоскопии. Рекомендуется проведение несколько измерений ВГД, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних.
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная.
  
  Глава 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)
  
  Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия всем пациентам ПЗУ и ПЗУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки и мониторинга изменений при последующих осмотра. +
  Комментарии: Расширение зрачка для детального осмотра глазного дна рекомендуется после иридэктомии. При отсутствии иридэктомии возможен осмотр глазного дна с широким зрачком (с использованием мидриатика короткого действия) при условии его последующего сужения под контролем врача для исключения потенциальной опасности развития острого приступа глаукомы.
  
  (2)

Правильный ответ: гониоскопию, периметрию

• гониоскопию, периметрию

  Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с факторами риска закрытия угла передней камеры (УПК), первичного закрытия угла и первичной открытоугольной глаукомы с целью определения состояния УПК и мониторинга изменений при последующих осмотрах. +
  Комментарии: Гониоскопию обязательно проводить на обоих глазах. Необходима правильная посадка гониолинзы, особенно при компрессии, чтобы получить истинную картину УПК. Гониоскопию проводят в темном помещении с помощью короткого светового пучка (около 1 мм) на щелевой лампе, избегая попадания света в зону зрачка, что может расширить УПК. При отеке роговицы во время острого приступа глаукомы гониоскопия затруднена, в этом случае для дифференциальной диагностики важна оценка состояния УПК на парном глазу.
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная.
  
  Глава 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)
  
  Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с первичным закрытием угла и первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания.
  Комментарии: В современной диагностике глаукомы периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов. В начальной и развитой стадиях ПЗУГ целесообразно проведение стандартной автоматизированной периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента предпочтительнее пользоваться одним и тем же типом прибора и тестом. Для оценки результатов САП используют различные индексы, а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике.
  
  (2)

Правильный ответ: ОД начальная катаракта, миопия слабой степени

ОС вторичная субкомпенсированная факотопическая глаукома, незрелая осложненная катаракта, сублюксация хрусталика

• ОД начальная катаракта, миопия слабой степени
  
  ОС вторичная субкомпенсированная факотопическая глаукома, незрелая осложненная катаракта, сублюксация хрусталика

  Критерии диагноза:
  
  - в данном случае постановка диагноза базируется на жалобах и данных анамнеза (хорошее зрение в течение всей жизни, отсутствие глазных заболеваний, кроме катаракты, постепенное ухудшение зрения обоих глаз, периодическое покраснение левого глаза в течение последнего месяца);
  
  - клинической картины (уменьшение глубины передней камеры ОС до 1,5 мм (ОД около 3,0 мм), функциональное закрытие угла передней камеры левого глаза, застойная гиперемия конъюнктивы, субатрофия радужки с расширенными собственными сосудами, иридодонез, факодонез слева, выраженные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика левого глаза, смещение кпереди иридохрусталиковой диафрагмы);
  
  - тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление 17,0 мм рт. ст., на левом 27,0 мм рт. ст.);
  
  - кинетической периметрии периферических границ поля зрения: ОД - норма, ОС - норма.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  1.6_Клиническая_картина_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний
  
  (1)
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная.
  
  1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)
  
  1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (2)
  
  2.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  
  (3)

Правильный ответ: бета-блокатора и ингибитора карбоангидразы

• бета-блокатора и ингибитора карбоангидразы

  Бета-адреноблокаторы являются препаратами первой линии для лечения глаукомы. Это связано с их хорошей эффективностью снижения ВГД и доступностью из-за невысокой стоимости. Режим дозирования. По 1–2 капли в нижний конъюнктивальный свод пораженного глаза (глаз) 2 раза в сутки. Однако данные препараты имеют выраженные побочные эффекты и могут привести к развитию системных осложнений. Лекарственное взаимодействие. При совместном применении БАБ с ИКА… гипотензивное действие усиливается.
  
  Снижение внутриглазного давления имеет наивысший уровень доказательности для сохранения зрительных функций при глаукоме (первичной и вторичной). В данной клинической ситуации наиболее целесообразно использовать бета-блокатор и ингибитор карбоангидразы, снижающие продукцию внутриглазной влаги. Снижение внутриглазного давления также целесообразно в связи с показаниями к удалению катаракты.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: сужением угла передней камеры

• сужением угла передней камеры

  Состояниеначальной катарактыдлится у разных людей по-разному: у одних этот период исчисляют десятилетиями, у других процесс прогрессирует, и через 1-3 года наступает стадиянезрелой, илинабухающей,катаракты. При этом помутнение захватывает почти всю кору хрусталика, в связи с чем больные жалуются на резкое снижение зрения. Набухание хрусталика может приводить к сужению угла передней камеры (УПК), что затрудняет отток внутриглазной жидкости и иногда угрожает возникновением глазной гипертензии.
  
  Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 752 с.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: слоистой диссоциацией и гидратацией хрусталиковых волокон

• слоистой диссоциацией и гидратацией хрусталиковых волокон

  Факоморфическая глаукома возникает на стадии незрелой катаракты, в связи с увеличением объема хрусталика, его оводнением. Набухание хрусталика приводит к сужению угла передней камеры или полному его блокированию, что в свою очередь приводит к повышению внутриглазного давления.
  
  Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

• факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

  Рекомендуется экстракция хрусталика/факоэмульсификация (ФЭК) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПЗУГ) с целью предотвращения прогрессирования закрытия угла передней камеры, улучшения зрительных функций и дополнительного снижения ВГД.
  
  Комментарии: клинические исследования подтверждают положительные результаты ФЭК при ПЗУГ, включающие, увеличение глубины передней камеры, расширение УПК, а также дополнительное снижение ВГД. Хирургическое лечение катаракты при ПЗУГ, как правило, сложнее, и связано с повышенным риском развития осложнений по причине мелкой передней камеры, большого размера хрусталика, отека роговицы, недостаточного мидриаза зрачка, наличия задних синехий, меньшего количества эндотелиальных клеток, слабых зонулярных волокон, особенно после перенесенного острого приступа.
  
  При факотопической и факоморфической вторичной глаукоме удаление хрусталика нормализует анатомические соотношения в глазу, способствует улучшению оттока внутриглазной жидкости и может служить патогенетическим методом лечения. Имплантация ИОЛ способствует зрительной реабилитации пациента.
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная.
  
  3.3 Хирургическое лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: длительное динамическое наблюдение

• длительное динамическое наблюдение

  Амбулаторно-поликлиническая помощь больным с катарактой. Это основное звено в оказании медицинской помощи больным с помутнением хрусталика. На этом этапе проводят обследование больных с целью обнаружения у них ранних признаков помутнения хрусталика, осуществляют подбор консервативной терапии, наблюдение за больным в процессе лечения, профилактику поражений сетчатки при визуализации глазного дна, своевременное решение вопроса о направлении больного на хирургическое лечение.
  
  Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: внутриглазное давление нормализуется

• внутриглазное давление нормализуется

  Рекомендуется экстракция хрусталика/факоэмульсификация (ФЭК) пациентам с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) с целью предотвращения прогрессирования закрытия угла передней камеры (УПК), улучшения зрительных функций и дополнительного снижения внутриглазного давления (ВГД) для достижения давления цели. +
  
  Комментарии: клинические исследования подтверждают положительные результаты ФЭК при ПЗУГ, включающие увеличение глубины передней камеры (ПК), расширение УПК, а также дополнительное снижение ВГД.
  
  В данной клинической ситуации необходимо устранить причину повышения внутриглазного давления и выполнить экстракцию катаракты, то есть разблокировать угол передней камеры и восстановить нормальную гидродинамику глаза.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.3 Хирургическое лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: нормализация внутриглазного давления

• нормализация внутриглазного давления

  Снижение внутриглазного давления имеет наивысший уровень доказательности для сохранения зрительных функций при глаукоме. +
  Рекомендуется снижение ВГД до давления цели всем пациентам с глаукомой для предотвращения прогрессирования глаукомного поражения зрительного нерва и сетчатки и распада зрительных функций.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: наблюдение у офтальмолога 1 раз в 6 месяцев

• наблюдение у офтальмолога 1 раз в 6 месяцев

  Рекомендуется мониторинг визометрии, офтальтонометрии осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев, периметрию, гониоскопию, офтальмоскопию – один раз в 6-12 месяцев пациентам при стабилизированном течении глаукомы на фоне достижения давления цели, отсутствия прогрессирования состояния угла передней камеры, диска зрительного нерва и поля зрения.
  
  Мониторинг при наличии факторов риска развития глаукомы (факомотопическая глаукома другого глаза в анамнезе, вероятность сублюксации хрусталика другого глаза) необходимо осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев.
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная.
  
  Параграф 5. Профилактика
  
  (1)

Правильный ответ: псевдоэксфолиативная

• псевдоэксфолиативная

  Особыми формами ПОУГ в Российской Федерации считают:
  
  * псевдоэксфолиативную глаукому
  
  * пигментную глаукому
  
  * глаукому нормального давления
  
  Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ)– это особая форма глаукомы, связанная с интенсивными дистрофическими изменениями в радужке, ресничном теле и трабекуле с образованием специфических отложений (псевдоэксфолиативный материал) на данных структурах и капсуле хрусталика.
  
  Псевдоэксфолиативная разновидность глаукомы классифицируется как первичная открытоугольная глаукома.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)