Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 3 — задача № 3

Правильный ответ: высокочувствительный тропонин I

• высокочувствительный тропонин I

  Рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I
  
  Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», раздел «Лабораторные методы исследования», с. 10
  
  http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/fedmiest.pdf

Правильный ответ: нижней стенки

• нижней стенки

  Определение локализации инфаркта миокарда Заднедиафрагмальный (нижний) - III, aVF или III, II, aVF.
  
  Учебное пособие «ЭКГ диагностика ишемии и инфаркта миокарда»,
  
  «Критерии диагностики ИМ различных локализаций» с. 15.
  
  https://mir.ismu.baikal.ru/src/downloads/00e5b5c4_4._ekg_ishemiya.pdf

Правильный ответ: активаторами плазминогена

• активаторами плазминогена

  Препараты для проведения тромболитической терапии (ТЛТ):
  
  Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Альтеплаза) по схеме «болюс {plus} инфузия»: 15 мг в/в болюсно, затем инфузия 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин. Тенектеплаза отличается возможностью использования в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении в догоспитальном периоде. Дозировка определяется массой тела больного: в/в болюсно за 5– 10 сек 30 мг при массе тела 90 кг.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома в системе медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях. «Экстренные мероприятия при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST», с. 15
  
  http://www.vcmk.ru/docs/prof_com/ost_koronarn_sindrom.pdf

Правильный ответ: альтеплазу

• альтеплазу

  Препараты для проведения тромболитической терапии (ТЛТ):
  
  Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Альтеплаза)
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома в системе медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях. «Экстренные мероприятия при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST», с. 15
  
  http://www.vcmk.ru/docs/prof_com/ost_koronarn_sindrom.pdf

Правильный ответ: реваскуляризации миокарда

• реваскуляризации миокарда

  ЭКГ критериями для начала реперфузионной терапии являются стойкие подъемы сегмента ST ≥0,1 мВ как миним8654321ум в двух смежных отведениях ЭКГ (≥ 0,25 мВ у мужчин до 40 лет/0,2 мВ у мужчин старше 40 лет и ≥0,15 мВ у женщин в отведениях V2- V3) при отсутствии гипертрофии левого желудочка или (предположительно) остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (особенно при конкордантных подъемах сегмета ST в отведениях с положительным комплексом QRS) … В этих случаях предпочтительна срочная КАГ для уточнения тактики лечения – ЧКВ или операция КШ.
  
  Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», раздел «Показания к реперфузионной терапии», с. 23
  
  http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/fedmiest.pdf

Правильный ответ: левый радиальный

• левый радиальный

  Рекомендуется при наличии соответствующего опыта при первичном ЧКВ предпочесть лучевой доступ.
  
  Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», раздел «Показания к реперфузионной терапии», с. 24
  
  http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/fedmiest.pdf

Правильный ответ: коронарная ангиопластика со стентированием

• коронарная ангиопластика со стентированием

  Рекомендуется в большинстве случаев при первичном ЧКВ ограничиться вмешательством на инфаркт-связанном сосуде, кроме больных с кардиогенным шоком и сохранения ишемии после вмешательства на стенозе, который представляется ответственным за ИМ Рекомендуется при первичном ЧКВ предпочесть коронарное стентирование.
  
  Рекомендуется регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях в покое у всех больных с подозрением на ОКС.
  
  Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», раздел «Хирургическое лечение», с. 11
  
  http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/fedmiest.pdf

Правильный ответ: ацетилсалициловую кислоту 300 мг перорально, тикагрелор 180 мг перорально

• ацетилсалициловую кислоту 300 мг перорально, тикагрелор 180 мг перорально

  Ацетилсалициловая кислота - у ранее регулярно не принимавших первая доза 250 мг (разжевать и проглотить), со 2-х суток по 75-100 мг 1 раз/сут.
  
  Рекомендуется тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая — 90 мг 2 раза в сутки) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) в добавление к АСК** в случаях, когда планируется выполнить первичное ЧКВ [2-4]
  
  Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», раздел «Антитромботические препараты при ИМпST», с. 47
  
  http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/fedmiest.pdf

Правильный ответ: ацетилсалициловой кислотой 100 мг, неопределенно долго; тикагрелором 180 мг, в течение минимум 12 месяцев

• ацетилсалициловой кислотой 100 мг, неопределенно долго; тикагрелором 180 мг, в течение минимум 12 месяцев

  Ацетилсалициловая кислота - 75-100 мг 1 раз/сут неопределенно долго в сочетании с клопидогрелом** 75 мг 1 раз/сут или тикагрелором 90 мг 2 раза/сут вплоть до 1 года после ЧКВ со стентированием (с обязательным минимумом в 1 месяц после установки голометаллического стента и 3-6 месяцев после установки стента, выделяющего лекарства).
  
  Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», раздел «Вторичная профилактика ИМ», с. 52
  
  http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/fedmiest.pdf

Правильный ответ: 3

• 3

  Досрочное прекращение ДАТТ увеличивает частоту коронарных осложнений. Частой причиной досрочного прекращения приема одного или обоих компонентов ДАТТ являются кровотечения и необходимость в хирургическом вмешательстве. Минимальная длительность ДАТТ после установки стентов составляет 1 месяц для СБЛП{asterisk}{asterisk}{asterisk} и 3 месяца — для современных СВЛ{asterisk}{asterisk}{asterisk} . В случае необходимости отменить блокатор P2Y12-тромбоцитов из- за хирургического вмешательства крайне желательно реализовать это вмешательство в условиях многопрофильного стационара с возможностью проведения ЧКВ в случае возникновения периоперационного тромбоза стента и ИМ.
  
  При необходимости экстренной несердечной хирургической операции или серьезном кровотечении лечение ингибиторами Р2Y12-рецептора тромбоцитов следует прекратить и возобновить при первой возможности после устранения причин кровотечения. При высоком риске рецидива кровотечения минимальный срок двойной антитромбоцитарной терапии составляет 1 месяц после установки СБЛП{asterisk}{asterisk}{asterisk} и 3 месяца — после установки современных типов СВЛ{asterisk}{asterisk}{asterisk}.
  
  После стентирования в течение длительного времени требуется прием двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ). Если в это время возникает необходимость проведения некардиальной операции, то возникает непростая клиническая дилемма: при продолжении ДАТ возрастает риск периоперационных кровотечений, а ее прекращение ведет к возрастанию риска тромбоза стента. Эксперты Европейского общества кардиологов рекомендуют не проводить плановые не кардиологические операции в течение первого месяца после стентирования, что связано с очень высоким риском тромбоза стента при отмене ДАТ. В последующие 5 месяцев (до 6 месяцев с момента стентирования) можно рассмотреть вопрос о проведении операции и отмене ДАТ, но, при возможности, следует отложить ее до окончания этого срока, так как в первые полгода сохраняется повышенный риск тромботических событий при отмене одного из антиагрегантов.
  
  КР МЗ РФ Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, раздел 3.2.8.1
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тромбоза стента

• тромбоза стента

  После стентирования в течение длительного времени требуется прием двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ). Если в это время возникает необходимость проведения некардиальной операции, то возникает непростая клиническая дилемма: при продолжении ДАТ возрастает риск периоперационных кровотечений, а ее прекращение ведет к возрастанию риска тромбоза стента. Эксперты Европейского общества кардиологов рекомендуют не проводить плановые некардиологические операции в течение первого месяца после стентирования, что связано с очень высоким риском тромбоза стента при отмене ДАТ. В последующие 5 месяцев (до 6 месяцев с момента стентирования) можно рассмотреть вопрос о проведении операции и отмене ДАТ, но, при возможности, следует отложить ее до окончания этого срока, так как в первые полгода сохраняется повышенный риск тромботических событий при отмене одного из антиагрегантов.
  
  Клинические рекомендации «Эффективность и безопасность антитромботической терапии. Шкалы и алгоритмы.»

Правильный ответ: развития контраст-индуцированной нефропатии

• развития контраст-индуцированной нефропатии

  Для диагностики КИН целесообразно использовать международную систему классификации ОПП (KDIGO) (1С) с оценкой стадии тяжести (НГ). КИН диагностируется при наличии одного из критериев:
  
  * повышение креатинина сыворотки (SCr) на ≥26,5 мкмоль/л от исходного уровня в течение 48 часов
  
  * или повышение SCr в 1,5 раза по сравнению с известным исходным уровнем в течение недели до исследования.
  
  Если значения SCr в течение недели до исследования не известны, то используется наименьшее его значение в течение 3 месяцев.
  
  Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
  
  http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/135