Перейти к содержанию
АНО ДПО «НИИПППК»Подготовка к аккредитацииНавигатор аккредитацииМедицинские программы

Офтальмология - кейс 580 — задача № 580

Офтальмология

Женщина 44 лет обратилась к врачу-офтальмологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 44 лет обратилась к врачу-офтальмологу.

Жалобы

На периодические давящие боли в глазах, чаще в левом глазу, периодическое затуманиванием зрения на левом глазу, редко радужные круги при взгляде на источник света на левом глазу. Жалобы появляются и усиливаются к вечеру.

Анамнез заболевания

Жалобы появились около 6 мес. назад. Последний раз отметила жалобы около 2 часов назад: на работе при уборке помещения в наклонном положении головы появилась умеренная давящая боль в левом глазу, затуманивание зрения на левом глазу.

Анамнез жизни

* Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь. Наблюдается по поводу гипертонической болезни 5 лет, получает соответствующее медикаментозное лечение.

* Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты, СПИД, психические заболевания отрицает

* Гемотрансфузии отрицает

* Аллергологический анамнез не отягощен

* Не курит, алкоголем не злоупотребляет

* Место работы: гимназия, должность - санитарка

* Профессиональных вредностей не имеет

Объективный статус

VOD = 0,3 sph. {plus}1,0 дптр. = 1,0. +
VOS = 0,2 sph. {plus} 2,0 дптр = 0,6. +
При измерении офтальмотонуса тонометром Маклакова: +
TOD = 27 мм рт. ст. +
TOS = 35 мм рт. ст. +
Офтальмостатус OD: Положение глаза в орбите правильное, ортофория, подвижность глаза в норме. Рост ресниц правильный. Глаз спокойный. Роговица прозрачная. Передняя камера мелкая, внутриглазная жидкость прозрачная. Радужка в норме. Зрачок круглый, размер 3,0 мм, реакция на свет II степени. В ядре хрусталика начальные помутнения. Рефлекс с глазного дна розовый. Стекловидное тело: точечные плавающие помутнения. +
OS: Положение глаза в орбите правильное, ортофория, подвижность глаза в норме. Рост ресниц правильный. Умеренная застойная инъекция. Роговица: незначительный отек эндотелия. Передняя камера мелкая, внутриглазная жидкость прозрачная. Зрачок круглый, размер 4,0 мм, реакция на свет II степени. В ядре хрусталика начальные помутнения. Стекловидное тело: точечные плавающие помутнения. +
Глазное дно: +
OD: Диск зрительного нерва (ДЗН): бледно-розовый, границы четкие. Нейроглиальный ободок ДЗН в норме. Отношение максимального диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва (Э/Д) равно 0,2. Калибр артерий и вен в норме. Макулярная зона: незначительная диспигментация. +
OS: Диск зрительного нерва (ДЗН): деколорирован с побледнением в центре и с расширением экскавации, границы четкие. Прогиб (западение) нейроглиального ободка ДЗН по височному сегменту. Отношение максимального диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва (Э/Д) равно 0,45. Калибр артерий сужен, калибр вен расширен. Макулярная зона: незначительная диспигментация. +
OD OS

Объективный статус
Объективный статус
Открыть иллюстрацию в источнике

Результаты обследования

Гониоскопия

OD: Угол передней камеры (УПК) глаза узкий, неравномерный, по верхнему сегменту закрыт; в остальных отделах открыт, степень пигментации структур - I степень +
OS: Угол передней камеры (УПК) глаза узкий, закрыт на ¾ от всей его окружности.

Результаты обследования

Проба Форбса

При проведении пробы Форбса угол передней камеры в верхнем отделе на обоих глазах открылся, передних синехий не обнаружено

Результаты обследования

Периметрия обоих глаз

Периметрия обоих глаз
Периметрия обоих глаз
Открыть иллюстрацию в источнике

*Заключение*: OD - по данным периметрии правого глаза показатели светочувствительности сетчатки соответствуют возрастной норме; +
OS - по данным периметрии левого глаза определяются 2 абсолютные и 5 относительных скотом в зоне Бъеррума

Результаты обследования

Кератопахиметрия

ОD – ЦТР=545 мкм, OS – ЦТР = 550 мкм +
*Заключение*: центральная толщина роговицы на обоих глазах у пациентки в норме, поэтому коррекцию результатов тонометрии проводить с учетом ЦТР у пациентки не следует.

Результаты обследования

Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва и сетчатки

Результаты ОКТ ДЗН и сетчатки обоих глаз

ПоказательЗначениеНорма
Площадь ДЗН (мм2)1,241,2
Площадь экскавации ДЗН (мм2)0,0920,526
Площадь нейроретинального пояска (мм2)1,1520,674
Э/Д0,0730,438
СНВС (RNFL)9975
CГК (GCC)9060

Результат: OD - Отношение площади экскавации к площади ДЗН: Э/Д ДЗН = 0,073 (норма). Площадь нейроглиального ободка не изменена. +
Средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в норме. Слой ганглиозных клеток незначительно снижен в нижнем отделе. +
OS - Отношение площади экскавации к площади ДЗН: Э/Д ДЗН = 0,438 (асимметрия, расширение экскавации). Площадь нейроглиального ободка снижена. Толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) снижена в нижне-наружном отделе. Слой ганглиозных клеток снижен в нижнем и височном отделах.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Первичная закрытоугольная глаукома I (a) OD. Первичная закрытоугольная глаукома I (с) OS. Подострый приступ

Вопрос № 1

План обследования

В числе обязательных (базовых) методов исследования, согласно клиническим рекомендациям, а также с учетом данных биомикроскопии пациентке следует выполнить

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: гониоскопию

  • гониоскопию

    Гониоскопия рекомендуется всем пациентам за исключением больных с выраженными помутнения роговицы +
    Гониоскопия обоих глаз позволяет определить ширину УПК, наличие периферических передних синехий. Условия выполнения гониоскопии: она должна проводиться в тёмной комнате с использованием 1 мм щели лампы, адекватной степени освещенности для визуализации структур УПК и при прямом направлении взора пациента.

    Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.

    Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.

    Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования.

    (1)

Вопрос № 2

План обследования

Для дифференцирования между органическим закрытием угла передней камеры и функциональным его блоком необходимо провести у пациентки пробу

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: Форбса

Вопрос № 3

План обследования

Для выявления признаков повреждения зрительного нерва следует провести пациентке

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: периметрию обоих глаз

Вопрос № 4

План обследования

Для уточнения результатов тонометрии пациентке следует выполнить

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: кератопахиметрию

  • кератопахиметрию

    Кератопахиметрия рекомендуется пациентам с целью измерения центральной толщины роговицы (ЦТР) для уточнения результатов тонометрии. Среднее значение ЦТР составляет 54030 мкм. При ЦТР свыше 580 мкм проводят коррекцию результатов тонометрии в сторону понижения уровня внутриглазного давления, а при ЦТР – менее 520 мкм – коррекцию в сторону его понижения

    Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.

    Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.

    Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования.

    (1)

Вопрос № 5

План обследования

Для выявления количественных изменений в диске зрительного нерва и в сетчатке пациентке необходимо выполнить

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва и сетчатки

Вопрос № 6

Диагноз

Учитывая жалобы, анамнез, данные офтальмостатуса, пациентке следует поставить диагноз

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: Первичная закрытоугольная глаукома I (a) OD.
Первичная закрытоугольная глаукома I (с) OS. Подострый приступ

  • Первичная закрытоугольная глаукома I (a) OD.
    Первичная закрытоугольная глаукома I (с) OS. Подострый приступ

    Критерии диагноза:

    * характерные жалобы (периодические давящие боли в левом глазу, затуманивание зрения, усиливающие к вечеру), периодические давящие боли в правом глазу (начальная стадия глаукомы);

    * характерный анамнез (появление жалоб на левом глазу при работе в наклонном положении головы);

    * По данным биомикроофтальмоскопии: отек эндотелия роговицы, мелкая передняя камера, побледнение ДЗН и расширение экскавации с прогибом нейроглиального ободка на левом глазу, Э/Д=0,45.

    * Данные гониоскопии (УПК закрыт на ¾ окружности на левом глазу и в верхнем отделе на правом глазу

    * Данные периметрии (OD- по данным периметрии правого глаза показатели светочувствительности сетчатки в норме)

    * OS - по данным периметрии левого глаза показатели светочувствительности сетчатки в зоне Бъеррума снижены и соответствуют начальной стадии глаукомы.

    * Данные тонометрии (высокий уровень ВГД на OS и умеренно повышенный на OD)

    * Данные тонографии: снижение коэффициента легкости оттока водянистой влаги на обоих глазах

    * отсутствие данных за альтернативные диагнозы.

    Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.

    Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.

    (1)

Вопрос № 7

Лечение

Для достижения давления цели пациентке следует назначить местную

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: моно-или комбинированную гипотензивную терапию

Вопрос № 8

Лечение

Для достижения давления цели медикаментозное лечение начинают с назначения такого лекарственного препарата из фармакологической группы М-холиномиметиков как

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: 1% или 2% пилокарпин

Вопрос № 9

Лечение

Для снижения повышенного внутриглазного давления и достижения давления цели пациентке следует назначить кроме М-холиномиметиков такие группы гипотензивных препаратов как

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, селективные альфа 2 адреномиметики, простагландины

Вопрос № 10

Лечение

Наиболее оптимальным методом лазерной хирургии для левого глаза является

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: лазерная иридэктомия

  • лазерная иридэктомия

    ЛИ является предпочтительным методом лечения для больных с подозрением на ПЗУ, ПЗУ, ПЗУГ и ОПЗГ непосредственно после установления диагноза [111]. Это процедура, позволяющая ВГЖ проходить непосредственно из задней камеры в переднюю через отверстия в радужке. ЛИ успешно устраняет относительную составляющую зрачкового блока, независимо от того, связано ли основное закрытие угла в первую очередь со зрачковым блоком или другим механизмом [113].

    Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.

    Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.

    Раздел 3.2. Лазерное лечение

    (1)

Вопрос № 11

Лечение

Расширение зрачка с целью осмотра глазного дна левого глаза у пациентки

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: возможно после лазерной иридэктомии

Вопрос № 12

Вариатив

Пациентам с закрытоугольной глаукомой показано проведение +_______________________________+ на парном глазу

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: лазерной иридэктомии

  • лазерной иридэктомии

    Парный глаз пациента должен быть обследован и оценен с точки зрения развития в нем острого приступа. Для профилактики нужно назначить пилокарпин 1% на ночь и провести профилактическую лазерную иридотомию. Профилактическая лазерная иридотомия позволяет предотвратить развитие острого приступа на парном глазу [1A]. Приблизительно в половине случаев острый приступ может развиться на парном глазу в течение последующих 5 лет.

    Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.

    Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.

    Раздел 3.2. Лазерное лечение

    (1)

Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.

Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)