Аллергология и иммунология - кейс 37 — задача № 37
Девочка 12 лет с отцом на приеме аллерголога-иммунолога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка 12 лет с отцом на приеме аллерголога-иммунолога.
Жалобы
На затрудненное дыхание, дыхание «с хрипом и свистом», сухой кашель, частую заложенность носа, нарушение дыхания во время сна, храп.
Анамнез заболевания
* Ребенок от 1 беременности, протекавшей физиологически, 2 срочных самостоятельных родов.
* На грудном вскармливании до 1 года. Прикорм – по возрасту, переносимость - удовлетворительная
* Профилактические прививки проведены все по возрасту, без осложнений.
* Наследственный анамнез – отягощен: у отца – поллиноз, у бабушки по линии матери - бронхиальная астма.
* Дома – элиминационный режим соблюдают, у друзей - общение с животными, без особенностей.
Анамнез жизни
* До 3-х лет – развитие без особенностей .
* С 3-х лет – несколько эпизодов стенозирующего ларинготрахеита на фоне частых ОРИ до 6 лет, а также 4 эпизода обструктивного бронхита на фоне ОРИ. Однократная госпитализация по этому поводу в стационар. С 6 лет до 9 лет – никаких жалоб не отмечалось.
* С 9 лет появились жалобы на эпизоды заложенности носа, что расценивалось как аденоидные разрастания, аденоидит. Получала терапию сосудосуживающими препаратами, назонекс недельным курсом – с неустойчивым эффектом. Сезонности проявлений нет. Есть эффект элиминации - при выезде в другой регион – купирование симптомов заложенности носа.
* С 10 лет появились жалобы на тяжесть в груди, сухой кашель, сухие дистантные хрипы на фоне ОРИ, которые купируются приемом 1 т. аминофиллина. С 10,5 лет на фоне занятий физкультурой (трижды в неделю) – одышка, сухие хрипы на выдохе, что проходит самостоятельно или на фоне приема 1 т. Аминофиллина. Спирометрия проводилась однократно – без особенностей.
* С 11 лет отмечается усиление нарушений дыхания во время сна, мать ребенка периодами, особенно на фоне ОРИ, отмечается храп и кратковременные остановки дыхания в ночное время.
Объективный статус
* Общее состояние - удовлетворительное. Температура тела 36,5°С.
* Кожные покровы – физиологической окраски, достаточной влажности, чистые. Слизистые – чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. ИМТ 26 кг/м2
* Носовое дыхание – затруднено. ЧД – 20. Одышки – нет. SрO2 – 98. В легких – жесткое дыхание, хрипов - нет.
* Сердечная деятельность – удовлетворительная. ЧСС – 80. АД- 118/75.
* Живот – мягкий, б/б. Стул - регулярный.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с физической нагрузкой
- с физической нагрузкой
У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких, при постановке диагноза БА рекомендовано исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку. (уровень доказательности - D)
У некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного
диагноза БА.
Клинические рекомендации Союза педиатров России,
Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/J46 Год утверждения : 2019, стр. 15
(Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – D)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 80
- 80
Комментарии: диагностически значимые показатели в настоящее время не отличаются от таковых у взрослых (ОФВ1: 80% прогнозируемого значения, обратимый после бронходилатации на ≥ 12% или 200 мл).
Снижение показателя ОФВ1 и положительный тест с бронхолитиком свидетельствуют об обратимости обструкции, что является диагностически значимым при установке диагноза БА.
Клинические рекомендации Союза педиатров России
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр.14. Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12; 200
- 12; 200
Комментарии: диагностически значимые показатели в настоящее время не отличаются от таковых у взрослых (ОФВ1: 80% прогнозируемого значения, обратимый после бронходилатации на ≥ 12% или 200 мл).
Снижение показателя ОФВ1 и положительный тест с бронхолитиком свидетельствуют об обратимости обструкции, что является диагностически значимым при установке диагноза БА.
Клинические рекомендации Союза педиатров России
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр.14. Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататором
- бронходилататором
У пациентов с симптомами бронхиальной астмы, с измененными или нормальными показателями спирометрии рекомендовано исследование на обратимость бронхиальной обструкции.
Клинические рекомендации Союза педиатров России,
Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/J46 Год утверждения : 2017
(Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – D)
стр. 13-14
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
При первичном исследовании функции дыхания желательно выполнить бронходилатационный тест (или бронходилатационную пробу), то есть повторить спирометрию после ингаляции бронходилататора. Показания для проведения бронходилатационного теста: установление обратимости бронхиальной обструкции, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии;
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии
Российского респираторного общества, 2016
http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
стр.27
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полисомнографии
- полисомнографии
Оценивая состояние ребенка с бронхиальной астмой, необходимо:
1. Определить степень контроля над болезнью: контроль симптомов за последние 4 недели; выявить факторы риска, определить показатели ФВД.
2. Проконтролировать терапию:п роверить технику ингаляции и определить степень приверженности терапии; проконтролировать нежелательные явления;оценить индивидуальный письменный план терапии;определить отношение пациента и его родителей к астме; совместно сформулировать цели лечения.
3. Исключить сопутствующую патологию, которая может ухудшать течение астмы, становиться одной из причин обострений и снижения качества жизни:исключить риносинусит, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, ожирение,обструктивное апноэ сна, депрессию, тревожные расстройства.
Клинические рекомендации Союза педиатров России
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр. 35. Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: монотерапию низкими дозами
- монотерапию низкими дозами
У пациентов, ранее не получавших лечения, в качестве стартовой терапии рекомендовано назначение монотерапии низкими дозами ИГКС
ИГКС облегчают симптомы и улучшают легочную функцию, уменьшают потребность в препаратах скорой помощи и частоту обострений, снижают количество госпитализаций по поводу обострений астмы и улучшают качество жизни. Применение низких доз минимизирует риск нежелательных побочных эффектов ИГКС.
(уровень доказательности -A)
Клинические рекомендации Союза педиатров России
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр. 19. Раздел 3. Лечение бронхиальной астмы вне обострения
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
В случае, когда контроль достигнут и сохраняется в течение как минимум трех месяцев, можно рассмотреть возможность перехода на предыдущий этап лечения.
В случае контроля над заболеванием можно уменьшить объем базисной терапии и тем самым минимизировать возможные побочные эффекты
(уровень доказательности - В).
Клинические рекомендации Союза педиатров России
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр. 22. Раздел 3. Лечение бронхиальной астмы вне обострения
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкой дозе с длительно действующим β2-агонистом (ДДБА)
- низкой дозе с длительно действующим β2-агонистом (ДДБА)
Терапия 3 ступени:
* Рекомендовано назначение одного или двух базисных препаратов в комбинации с ДДБА и КДБА по потребности.
Комментарии: Предпочтительным вариантом для подростков является применение низких доз ИГКС в сочетании с ДДБА.
На 3 ступени базисной терапии именно комбинация ИГКС в низкой дозе с длительно-действующим β 2-агонистом обеспечивают поддержание контроля и профилактику обострений заболевания
Клинические рекомендации Союза педиатров России
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр. 24. Раздел 3. Лечение бронхиальной астмы вне обострения
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционный короткодействующий β2-агонист (КДБА)
- ингаляционный короткодействующий β2-агонист (КДБА)
Применение ингаляционных КДБА, чаще всего сальбутамола в качестве препаратов скорой помощи первой линии единогласно рекомендуется детям всех возрастов
Комментарий: По сравнению с другими препаратами, облегчающими симптомы, КДБА оказывают более быстрое и сильное воздействие на гладкую мускулатуру дыхательных путей, обладают наиболее благоприятным профилем безопасности.
Доказанные эффективность и безопасность короткодействующих β 2-агонистов (КДБА) обеспечивают своевременность оказания помощи в неотложных ситуациях
Клинические рекомендации Союза педиатров России
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
(уровень доказательности A)
стр. 17. Раздел 3. Лечение бронхиальной астмы вне обострения
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неудовлетворительным профилем безопасности
- неудовлетворительным профилем безопасности
Аминофиллин (состоит на 80% из теофиллина (1,3-диметилксантин) и на 20% этилендиамина) не рекомендовано применять для купирования симптомов астмы в связи с неудовлетворительным профилем безопасности.
(уровень доказательности -D)
Комментарии: кроме высокого риска развития собственных нежелательных явлений, повышает вероятность развития побочных эффектов глюкокортикостероидов, минералокортикоидов (гипернатриемия), средств для наркоза (возрастает риск возникновения желудочковых аритмий), ксантинов и средств, возбуждающих ЦНС (увеличивает нейротоксичность), а также бета-адреномиметиков; антигистаминные препараты, бета-адреноблокаторы, мексилетин, эритромицин - усиливают действие (связываются с ферментативной системой цитохрома P450 и замедляют биотрансформацию аминофиллина).
Назначение и применение аминофиллина может сопровождаться развитием тяжелых побочных эффектов.
Клинические рекомендации Союза педиатров России
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр.18. Раздел 3. Лечение бронхиальной астмы вне обострения
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявления причинно-значимого аллергена
- выявления причинно-значимого аллергена
АСИТ рекомендована при контролируемой бронхиальной астме легкого и среднетяжелого течения и проводится вне обострения болезни (в случаях подтверждения четкой связи развития симптомов и воздействия причинно-значимого аллергена)
АСИТ на сегодня является единственным патогенетическим методом лечения, способным влиять на течение заболевания.
Клинические рекомендации Союза педиатров России
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр. 25. Раздел 3. Лечение бронхиальной астмы вне обострения
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пикфлоуметрии
- пикфлоуметрии
Навыки интерпретации симптомов имеют первостепенное значение, также как использование значений мониторинга ПСВ в качестве косвенного показателя текущего состояния.
Правильное обучение самоконтролю, в том числе посредством проведения пикфлоуметрии, является важным вкладом в процесс достижения контроля над БА.
Клинические рекомендации Союза педиатров России
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр. 35-36. Раздел 7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)