Психотерапия - кейс 32 — задача № 32
Женщина 25 лет пришла на прием к врачу-психотерапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 25 лет пришла на прием к врачу-психотерапевту.
Жалобы
на
* повышенную утомляемость, отсутствие энергии и сил
* снижение интересов
* безрадостность
* снижение уверенности в себе, «ранимость»
* повышенную сонливость
* уменьшение концентрации внимания
* ухудшение работоспособности
Анамнез заболевания
Осенью прошлого года впервые развился, со слов больной, «длительный спад настроения». Появилась эмоциональная подавленность, пропали интересы, ухудшилась мотивация к деятельности, перестала испытывать радость. Целыми днями находилась в плохом состоянии. Возникло ощущение, что не хватает ни на что энергии, выросла утомляемость. Могла спать по 12 часов в сутки, при этом чувствовала себя днем сонливой. Утром приходилось вставать по будильнику на работу, с ощущениями вялости разбитости. В выходной день долго лежала в кровати после пробуждения. Ухудшилась работоспособность. Стали возникать проблемы на работе. Не понимала, что с ней происходит. Однако к марту текущего года стала чувствовать себя лучше. Само по себе выровнялось настроение. Появились силы. В апреле чувствовала себя уже «нормально», «так как всегда». В июле на фоне удачно идущих дел на работе стала чувствовать ежедневный прилив сил и активности. Строила оптимистичные планы на будущее. Сократилась потребность во сне, по сравнению с обычной. Могла спать по 6 часов в сутки и чувствовать себя бодрой целый день. Много работала. На этой почве возникали конфликты с мужем. Со слов больной: «Он упрекал меня, что я много работаю и ничего не делаю по дому, а мне хотелось больше ярких эмоций от него, в том числе в сексе». Такое состояние продлилось до конца августа.
С октября психическое состояние вновь начало меняться. Стали уменьшаться интересы, нарастать чувство слабости, повышенной утомляемости, чувство оптимизма сменилось пессимизмом, безрадостностью, снизилось настроение. К декабрю состояние стало существенным, сильно ухудшилась работоспособность.Стала с трудом справляться с рабочими задачами, откладывать дела. Столкнулась с непониманием коллег и начальства. Дома не успевала делать домашние дела, вместо этого, выходные дни предпочитала проводить сидя за компьютером, бесцельно просматривая новостные ленты.Или лежала на кровати смотрела сериалы без большого удовольствия. По этой причине вновь стали возникать конфликты с мужем. Решила обратиться за помощью к врачу-психотерапевту.
Анамнез жизни
Родилась первым по счету ребенком. Есть младшая сестра. Раннее развитие без особенностей. Росла и развивалась своевременно, в соответствии с возрастом. В семье «была нездоровая атмосфера», часто возникали конфликты, так как «все очень эмоциональные». Мать больной испытывала особый стресс в период родов.
Посещала детский сад, хорошо адаптировалась в детском коллективе. В школу пошла с 7 лет. Период обучения в школе описывает как «неоднозначный», имела несколько подруг и друзей, была активной, общительной. При этом в старшей школе был период, когда подвергалась эмоциональной травле со стороны некоторых учеников. Училась хорошо по тем предметам, которые нравились. Больше любила естественные науки. После окончания школы поступила в университет. Хорошо адаптировалась в коллективе сверстников, учиться нравилось. Во время учебы вышла замуж. После окончания университета устроилась на работу в крупную компанию, где работает по настоящее время. Проживает вместе с мужем. Алкоголь употребляет умеренно. В октябре текущего года, когда стало портиться настроение, пыталась использовать алкоголь как лекарство, но поняла, что становиться еще хуже и потеряла к нему интерес. Употребление наркотических веществ отрицает. Профессиональных вредностей не имела. Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. При осмотре головы, лица, шеи, рук патологических изменений не наблюдается. Кожный покров бледно-розовый. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не видны. Частота дыхательных движении – 17 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 74 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД – 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная, стул в норме. Живот мягкий, безболезненный. Зрение без изменений, нистагм отсутствует, в позе Ромберга устойчива, коленные рефлексы живые S=D, пальценосовую пробу выполняет без промахивания.
Проведенные неврологическое и общесоматическое обследования с использованием лабораторных и инструментальных методов не выявили патологии.
Сознание ясное. Верно ориентирована во времени, месте и собственной личности. В поведении упорядочена. Движения заторможенные. На вопросы отвечает по существу, с небольшими задержками. Выражение лица грустное. Сообщает о том, что приблизительно 2,5 месяца находится в эмоционально подавленном состоянии. В настоящее время отмечает снижение интересов к привычным занятиям и способности получать удовольствие от чего-либо. Отмечает повышенную утомляемость, слабость. Часто испытывает сложности с концентрацией внимания. Не может сосредоточиться на деле, чтении. Бывает нерешительной в конкретных ситуациях предполагающих выбор. В связи с этим часто откладывает задачи по работе. Присутствует затруднение вспомнить необходимую информацию в нужный момент. Снижено желание общаться с кем-либо. Сохраняет критику, считает, что находится в нездоровом состоянии, ищет помощи. Мышление замедленное, аффективное. Выраженные мнестико-интеллектуальные нарушения отсутствуют. Суицидальные мысли не высказывает. Психотические симптомы не выявляются. Аппетит немного повышенный. Ест много печенья, конфет, за 2 месяца набрала 6 кг. Ночью спит по 11 часов. Испытывает дневную сонливость. Видит яркие сны, негативного содержания, часто с сексуальным подтекстом.
Результаты обследования
Клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Наличие в психическом статусе:
* депрессивного настроения в течение 2,5 месяцев;
* отчетливого снижения интереса и удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больной;
* снижения энергии и повышения утомляемости;
* нарушения психомоторной активности с заторможенностью;
* уменьшения способности обдумывать или концентрироваться;
* увеличения продолжительности ночного сна по сравнению с индивидуальной нормой;
* повышения аппетита, прибавки в весе.
Определение психологических защит личности
Выявлены ведущие психологические защиты: интроекция, рационализация, регрессия.
Результаты обследования
Выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Наличие в прошлом как минимум одного депрессивного эпизода и одного гипоманиакального эпизода.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинико-психопатологическое исследование психического статуса
- клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Диагноз биполярное аффективное расстройство устанавливается исключительно на основании клинической картины. Не существует каких-либо лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз биполярное аффективное расстройство. Поэтому диагностика основывается на выявлении соответствующих жалоб больного, клинической психиатрической оценке текущего статуса пациента, изучении субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.1 Диагностика биполярного аффективного расстройства. С. 385.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
- выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Необходимы данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода.
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии
- Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии
А. Текущий эпизод, подпадает под критерии депрессивного эпизода (F 32) умеренной тяжести (F32.1).
Б. Присутствует, по крайней мере, один аффективный эпизод в прошлом, подпадающий под критерии гипоманиакального эпизода и один эпизод, попадающий под критерии депрессивного эпизода
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутрисемейный конфликт
- внутрисемейный конфликт
Заболевание имеет сложную этиологию. Отдельные предрасполагающие генетические и биологические факторы взаимодействуют с влияниями внешней среды и различными психосоциальными факторами. При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо провести совместно с пациентом и, если возможно, его близкими оценку рисков, ориентируясь на те обстоятельства, которые могут представлять наибольшую опасность или причинять наибольший вред, такие какнарушения в отношениях с близкими людьми.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
- стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
Если установлен диагноз биполярное аффективное расстройство, необходимо разработать план взаимодействия с пациентом и его близкими, который должен осуществляться в процессе лечения, предполагающего проведение длительной противорецидивной (профилактической) фармакотерапии, активного купирования актуальных аффективных фаз, предотвращения неблагоприятных тенденций развития заболевания. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ламотриджин
- ламотриджин
При биполярном аффективном расстройстве, независимо от фазы и этапа заболевания, препаратами первого выбора являются нормотимики, которые обязательно должны назначаться уже на начальных этапах с последующим непрерывным приемом на протяжении жизни. Эта группа включает в себя традиционно применяющиеся лития карбонат, вальпроевую кислоту, карбамазепин и ламотриджин.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 396.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: когнитивно-поведенческой психотерапии
- когнитивно-поведенческой психотерапии
В когнитивно-поведенческой психотерапии для модификации поведения и эмоционального дистресса надо изменить мышление. Учитывая, что многие мысли носят автоматический (полубессознательный) характер. А. Beck разработал индуктивный метод для изучения конкретного содержания мышления и детекции ошибок.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 31.4.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия. С. 929.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: последствий заболевания
- последствий заболевания
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо провести совместно с пациентом и, если возможно, его близкими оценку рисков, ориентируясь на те обстоятельства, которые могут представлять наибольшую опасность или причинять наибольший вред, такие как пренебрежение к себе, самоповреждения, суицидальные мысли и намерения, опасность для окружающих, включая членов семьи, вождение, неконтролируемую трату денег, нарушения в отношениях с близкими людьми, расторможенное поведение и гиперсексуальность, риск венерических заболеваний. Обсудить возможные пути управления этими рисками.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: идентификация и реструктуризация дисфункциональных убеждений
- идентификация и реструктуризация дисфункциональных убеждений
В начале терапии психотерапевт занимает дидактическую позицию и обучает пациента основным принципам когнитивно-поведенческой терапии и помогает выявлять проявления автоматического дисфункционального мышления, обучает навыкам совладания с симптомами и новым паттернам поведения.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 31.4.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия. С. 930.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: модификация психосоциальных дестабилизирующих факторов
- модификация психосоциальных дестабилизирующих факторов
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо оценить социальное и частное функционирование и текущие психосоциальные стрессогенные факторы. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: профилактика рецидивов
- профилактика рецидивов
Психосоциальная поддержка может оказать существенную помощь при лечении депрессивной фазы и снизить интенсивность рецидивирования. Некоторые психосоциальные методики, разработанные специально для биполярного аффективного расстройства, способны уменьшать интерперсональные конфликты, нивелировать потенциальные триггерные механизмы развития фазы и/ или сглаживать циркадианную ритмику.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 415.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ламотриджином
- ламотриджином
Эффективность ламотриджина доказана для профилактической терапии биполярного аффективного расстройства с преобладанием депрессивных фаз.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 401.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)