Психотерапия - кейс 33 — задача № 33

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 59 лет, повторное обращение.

Жалобы

На подавленность, плаксивость, утрату чувства радости, пессимистичное восприятие будущего, тревожность, отсутствие сил и энергии, бессонницу.

Анамнез заболевания

В 2018г. на фоне переезда в Москву, отсутствии общения, снизилось настроение, плакала, не радовалась новой квартире, не было желания заниматься домашними делами, создавать уют, начала часто болеть простудными заболеваниями, состояние длилось более 3-хмес, вышла из него самостоятельно, без лечения.

После смерти отца в 2019г. вновь снизилось настроение, возникло чувство вины, переоценка отношений с отцом, стала тревожной, плаксивой, замкнутой, нарушился сон. Впервые обратилась к психиатру, врачу мужа, несколько дней принимала АД, название не помнит, самостоятельно прекратила прием АД из-за побочных эффектов. Принимала периодически феназепам, алкоголь по выходным, беседовала с подругой, занялась йогой. Через год состояние стабилизировалось.

Повторно подобное состояние возникло около 2-х лет назад, когда ухудшилось соматическое состояние матери, перевезла ее в Москву, поселила в квартире в соседнем доме с сиделкой. Самостоятельно выполняла все медицинские назначения, инъекции, А через год у двоюродной сестры обнаружили опухоль мозга. Взяла на себя всю ответственность, пригласила сестру в Москву, быстро организовала консультации, был поставлен онкологический диагноз, проведена операция. После операции диагноз был снят, но сестра оказалась инвалидом, с правосторонним гемипарезом, афазией. Вынуждена была поселить ее вместе с матерью. Сестра всегда была одинокой, депрессивной, эмоционально выматывала пациентку. Пациентка считала себя ответственной за ее жизнь, обещала забрать в Москву и заботиться, что и произошло очень быстро. Так как сестры одногодки, то пациентка понимает, что придется многие годы нести эту ответственность. На фоне текущей ситуации, плюс хронической болезни супруга, почувствовала безысходность, «почему это произошло со мной», «как как я могла», «я потеряла свою жизнь». Обращалась к психиатру в 2021г., Дз: Депрессивный эпизод, был назначен Бринтеликс 20 мг с положительным эффектом, принимала антидепрессант год.

В феврале 2022г. мать тяжело заболела, пациентка ожидала летального исхода, однако состояние стабилизировалось. Испытывала амбивалентное чувство: радости и сожаления, «понимаю, когда они умрут, я буду свободна». Появилось чувство вины, самобичевание, плаксивость, «хочется лежать носом к стенке и никого не видеть», страх будущего, нарушился сон, снизился аппетит. Нет сил и желания куда-то ходить, прекратила посещать тренажерный зал, гулять с мужем. Не отвечала на звонки подруги. Заставляла себя ежедневно ходить «в ту квартиру», звонить матери. Самостоятельно принимала Бринтеликс 20 мг/сут - 2 мес. без эффекта, вновь обратилась на прием.

Анамнез жизни

Наследственная отягощенность по психическим расстройствам не выявлена.

Родилась в срок в полной семье. Отец не участвовал в воспитании дочери, был не склонен к самокопаниям, «жил, как хотел», но отношения всегда были хорошие. Умер в 2019г. Отношения между родителями были сложные, конфликтные, мать последние 30 лет страдает ревматоидным артритом, в настоящее время на попечении дочери.

Семья проживала в Туле. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Посещала детский сад. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо и отлично. Образование высшее, по специальности –программист. Пенсионерка с 47 лет. В 2018г. переехала в Москву из-за работы супруга, в Москве нет круга общения.

Замужем, муж страдает БАР много лет, долго не могли поставить диагноз, подобрать терапию, что осложняло жизнь и отношения в семье. Последние 10 лет муж нашел своего специалиста. Однако состояние не стабильное, часто уходит в депрессивные фазы.

Сын 34 года, давно живет отдельно, в Сочи, отношения хорошие, но встречаются редко.

По характеру считает себя интровертом, практичной, рациональной и уверенной в себе.

Соматические заболевания: хр. гастрит.

ЧМТ и вредные привычки – отрицает.

Аллергический анамнез* - *не отягощен.

Объективный статус

Соматический статус: Рост – 175 см, вес – 70 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 125/85 мм рт. ст., Рs 80, Дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус: без знаков грубой очаговой патологии. Зрачки: средней величины; S=D. Нарушения походки и координации движений: отсутствуют. В позе Ромберга: устойчива. Координатные пробы: выполняет. Экстрапирамидная симптоматика: не наблюдается. Обморочные состояния: отрицает. Травмы головы: отрицает. Реакция на смену погоды, атм. давления: отрицает.

Психический статус:* *Во всех видах ориентирована верно. В беседу вступает охотно, о себе, переживаниях говорит откровенно: «жду, когда они умрут», «пытаюсь дотянуть до нормальной жизни». Голос дрожит, на глазах наворачиваются слезы. Фон настроения снижен, мимика соответствует переживаниям, выражение лица печальное. Фиксирована на переживаниях, связанных с психотравмирующей личной ситуацией, не может переключить внимание, отвлечься, перестали интересовать прошлые увлечения. Мышление последовательное, логическое. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Когнитивные нарушения: умеренно выраженное снижение концентрации внимания и кратковременной памяти. Критика полная. Расстройств восприятия, суицидальных мыслей на момент осмотра не выявляет. Категорически отказалась от приема антидепрессанта, считает, что может принимать Эглонил и заниматься психотерапией. Имеет собственное мнение о ПФТ, регулярно самостоятельно начинает и прекращает прием препаратов.

Рекуррентное депрессивное расстройство

Дистимия

Дополнительная информация

Во время сеансов клиентка откровенно говорила о чувстве вины и долга, которые она всегда испытывала по отношению к матери, которая тяжело болела.

Клиентка сразу выполняла любые пожелания матери, тратила много времени и сил, но потом понимала, что результат никому не нужен.

К: «Это всегда было мучительно, но, меня так воспитали, мама так жила, думала только о других, о своей сестре, племяннице, всё время вмешивалась в их жизнь, конфликты, переживала. И мне внушала, что надо нести за всех ответственность».

Дополнительная информация

На сессиях клиентка свободно выражала свои негативные эмоции: раздражение, злость, обиду на мать и сестру, на себя за свои действия, страх будущего, страх не справиться с ситуацией, не иметь материальных ресурсов на содержание сестры.

Клиентка тяжело переживала, что испытывает такие яркие негативные эмоции, не хочет общаться и видеть родных людей, избегает их.

К: «Я не должна так себя вести! Я-монстр! Я не должна их ненавидеть! Ждать их смерти». Агрессивные переживания не согласуются с я-концепцией пациентки.

Дополнительная информация

Клиент-центрированный терапевт стремится своими словами и действиями создать атмосферу, в которой человек мог бы осознать свои негативные чувства и принять их как часть самого себя, вместо того чтобы проецировать их на других или скрывать их с помощью защитных механизмов.

Дополнительная информация

Постепенно клиентка приняла свои негативные чувства и право их испытывать по отношению к близким, право не быть полностью вовлеченной в семейные проблемы. У неё появилось чувство жалости к матери, сострадания.

Она делилась приятными семейными воспоминаниями, положительными эмоциями, часто с оттенком грусти.

Дополнительная информация

Клиентка говорила, что «хочет получить свою жизнь назад», не быть привязанной «к этой квартире», не решать постоянно проблемы сестры, «не давать отчёта где и что делаю, почему я не улыбаюсь», иметь возможность заниматься своими делами, ездить в отпуск с мужем, гостить у сына, продолжая по мере необходимости заботиться о родственниках.