Психотерапия - кейс 31 — задача № 31
Женщина 21 года пришла на прием к врачу-психотерапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 21 года пришла на прием к врачу-психотерапевту.
Жалобы
на
* суетливость
* напряжение
* снижение продолжительности сна
Анамнез заболевания
Осенью прошлого года, на фоне проблем во взаимоотношениях с молодым человеком, впервые развился, со слов больной, «выраженный психологический спад». Снизилось настроение, пропали интересы, ухудшилась мотивация к деятельности, почти перестала испытывать радость. Целыми днями находилась в эмоционально плохом состоянии. Возникло ощущение, что не хватает ни на что энергии, выросла утомляемость. Повысилась сонливость. Спала по 10 часов в сутки. Утром приходилось вставать по будильнику на учебу, при этом чувствовала себя вялой, невыспавшейся. В выходной день могла долго лежать в кровати после пробуждения. Ухудшилась работоспособность. Стали возникать проблемы с учебой. Не понимала, что с ней происходит. Состояние продолжалось около 6 месяцев и постепенно прошло. «Само по себе» выровнялось настроение. Появились силы. Стала чувствовать себя уже «нормально», «так как всегда».
С начала мая текущего года возникло ощущение эмоционального подъема, прилива сил и активности. Повысилась работоспособность. Выросла общительность. Сократилась потребность во сне, по сравнению с обычной. Могла спать по 6 часов в сутки и чувствовать себя бодрой целый день. С одной стороны это состояние было положительным, но с другой стала более напряженной, «взбудораженной», суетливой. Строила многочисленные оптимистичные планы на будущее, что мешало сосредоточится на завершении учебы в бакалавриате. Также стала больше времени проводить с друзьями, ходить в ночные клубы, употреблять алкогольные напитки. Решила обратиться к психотерапевту.
Анамнез жизни
Единственный ребенок в семье. Раннее развитие без особенностей. Росла и развивалась своевременно, в соответствии с возрастом. Мать и отца характеризует как «обычных, без заметных нарушений». Посещала детский сад, хорошо адаптировалась в детском коллективе. В школу пошла с 7 лет. Период обучения в школе описывает как «нормальный», имела несколько подруг и друзей, была активной, общительной. Училась хорошо по тем предметам, которые нравились. Больше любила гуманитарные науки. Отмечает, что с подросткового возраста была некоторая нестабильность эмоционального состояния, которой не придавала значение. После окончания школы поступила в университет. Хорошо адаптировалась в коллективе сверстников, учиться нравилось. В настоящий момент учится на 4 курсе. Проживает совместно с родителями. До осени прошлого года алкоголь употребляла редко, однако осенью на фоне плохого эмоционального самочувствия стала пить чаще. В последние три недели также часто употребляет алкоголь, несколько раз чрезмерно, так как «это позволяет весело провести время в компании». Употребление наркотических веществ отрицает. Профессиональных вредностей не имела. Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. При осмотре головы, лица, шеи, рук патологических изменений не наблюдается. Кожный покров бледно-розовый. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не видны. Частота дыхательных движении – 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 76 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД – 115/75 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная, стул в норме. Живот мягкий, безболезненный. Зрение без изменений, нистагм отсутствует, в позе Ромберга устойчива, коленные рефлексы живые S=D, пальценосовую пробу выполняет без промахивания.
Проведенные неврологическое и общесоматическое обследования с использованием лабораторных и инструментальных методов не выявили патологии.
Сознание ясное. Верно ориентирована во времени, месте и собственной личности. В поведении упорядочена. Двигательно активна, суетлива. Жестикулирует. Чувство дистанции несколько снижено. На вопросы отвечает по существу. Увлеченно рассказывает о своих переживаниях, говорлива, демонстративна, однако может внимательно слушать врача. Выражение лица веселое, часто улыбается. Периодически шутит. Сообщает о том, что приблизительно 3недели находится в эмоционально приподнятом состоянии. Отмечает повышенную энергичность, деятельность, вместе с тем «какую-то нехорошую физическую взбудораженность, напряжение, суетливость». Периодически отвлекается на новые мысли. В связи с этим испытывает легкие затруднения в учебе, принципиально не влияющие на хорошую успеваемость. Сохраняет частично критику, считает, что возможно находится в не совсем оптимальном состоянии. Считает, что было бы хорошо избавиться от отвлекаемости и взбудораженности, и чтобы остались отличная работоспособность и радостное настроение. И в целом «приход к психотерапевту — это шаг на пути к личностному росту», много об этом читала в социальных сетях. Настороженно относится к фармакотерапии, опасается, что лекарства могут «затормозить». При этом выражает желание участвовать в «психологических консультациях». Мышление ускоренное, аффективное. Выраженные мнестико-интеллектуальные нарушения отсутствуют. Суицидальные мысли не высказывает. Психотические симптомы не выявляются. Аппетит в норме. Ночью спит по 5-6 часов, после пробуждения и в течение дня чувствует себя бодрой. Пытается соблюдать распорядок дня, но это не помогает.
Результаты обследования
Клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Наличие в психическом статусе:
* Повышенного настроения, которое является явно анормальным для больной, сохраняющегося по меньшей мере 3 недели подряд
* Сказывающихся на личностном функционировании в повседневной жизни:
-повышенной активности и физического беспокойства;
-повышенной говорливости;
-затруднения в сосредоточении внимания и отвлекаемости;
-сниженной потребности во сне.
Психометрическое тестирование при помощи клинической шкалы самоотчета (SCL–90–R)
Показатели клинической шкалы самоотчета
| Общий индекс тяжести | 0,26 |
| Соматизация | 0,25 |
| Обсессивно-компульсивные нарушения | 0,70 |
| Межличностная чувствительность | 0,22 |
| Депрессия | 0,07 |
| Тревога | 0,30 |
| Враждебность/агрессивность | 0,33 |
| Фобическая тревога | 0,00 |
| Параноидное мышление | 0,50 |
| Психотизм | 0,00 |
Результаты обследования
Выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Наличие в прошлом как минимум одного депрессивного эпизода.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинико-психопатологическое исследование психического статуса
- клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Диагноз биполярное аффективное расстройство устанавливается исключительно на основании клинической картины. Не существует каких-либо лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз биполярное аффективное расстройство. Поэтому диагностика основывается на выявлении соответствующих жалоб больного, клинической психиатрической оценке текущего статуса пациента, изучении субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.1 Диагностика биполярного аффективного расстройства.С.385.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
- выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Необходимы данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода.
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущийгипоманиакальный эпизод.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод
- Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод
А. Текущий эпизод подпадает под критериигипомании (F 30.0).
Б. Присутствует по крайней мере один аффективный эпизод в прошлом, подпадающий под критерии депрессивного эпизода(F32).
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущийгипоманиакальный эпизод.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: циклотимией
- циклотимией
Текущий эпизод расстройства подпадает под критерии гипомании (F30.0). При этом необходим анализ данных анамнеза или медицинской документации о наличии или отсутствии хотя бы одного депрессивного эпизода, одного маниакального или смешанного эпизода в прошлом. При циклотимии гипоманиакальные симптомы не удовлетворяют критериям маниакального эпизода, а депрессивные симптомы не удовлетворяют критериям депрессивного эпизода.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 388.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
- стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
Если установлен диагноз биполярное аффективное расстройство, необходимо разработать план взаимодействия с пациентом и его близкими, который должен осуществляться в процессе лечения, предполагающего проведение длительной противорецидивной (профилактической) фармакотерапии, активного купирования актуальных аффективных фаз, предотвращения неблагоприятных тенденций развития заболевания. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вальпроат натрия
- вальпроат натрия
На начальном этапе терапиигипомании показана монотерапия одним из нормотимических препаратов: при веселой (эйфорической) мании - солями лития или вальпроатами, а при гневливой – вальпроатами или карбамазепином.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 415.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: способствует гармонизации распорядка дня
- способствует гармонизации распорядка дня
Биполярное аффективное расстройство характеризуется выраженной клинической динамичностью и крайним разнообразием психопатологической симптоматики, затрагивающих все сферы психической деятельности, включая полярные колебания настроения, изменения циркадианных ритмов и цикла «сон-бодрствование», нарушения влечений и поведения, в том числе импульсивность.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 425.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: приверженности режиму терапии
- приверженности режиму терапии
Современные фармакоэпидемиологические исследования показывают, что применение мер вторичной профилактики, включая психообразование и противорецидивную нормотимическую фармакотерапию, позволяет существенно снизить смертность, сохранить трудоспособность, полноценную социальную адаптацию и качество жизни этого относительно сохранного контингента психически больных, а также снизить общее социальное бремя и экономические затраты общества.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 427.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: последствий заболевания
- последствий заболевания
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо провести совместно с пациентом и, если возможно, его близкими оценку рисков, ориентируясь на те обстоятельства, которые могут представлять наибольшую опасность или причинять наибольший вред, такие как пренебрежение к себе, самоповреждения, суицидальные мысли и намерения, опасность для окружающих, включая членов семьи, вождение, неконтролируемую трату денег, нарушения в отношениях с близкими людьми, расторможенное поведение и гиперсексуальность, риск венерических заболеваний. Обсудить возможные пути управления этими рисками.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коморбидность с злоупотреблением алкоголем
- коморбидность с злоупотреблением алкоголем
Общая коморбидность биполярного аффективного расстройства с различными соматическими и психическими заболеваниями составляет около 70%, что существенно затрудняет правильную диагностику. В частности, хронический алкоголизм у больных биполярным аффективным расстройством встречается в 2 раза чаще у мужчин и в 6 раз чаще у женщин, чем в популяции.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 426.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшении частоты, тяжести и продолжительности последующих эпизодов расстройства
- уменьшении частоты, тяжести и продолжительности последующих эпизодов расстройства
Некоторые психосоциальные методики, разработанные специально для биполярного аффективного расстройства, способны уменьшать интерперсональные конфликты, нивелировать потенциальные триггерные механизмы развития фазы и/ или сглаживать циркадианную ритмику.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 415.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кветиапином
- кветиапином
Эффективность кветиапина доказана как для профилактики маний, так и для профилактики депрессий независимо от индексного эпизода.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 405.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)