Радиотерапия - кейс 12 — задача № 12
Мужчина 62 лет обратился к врачу-онкологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 62 лет обратился к врачу-онкологу.
Жалобы
На боль и ограничение подвижности левой верхней конечности, затруднение и болезненность прохождения пищи по пищеводу.
Анамнез заболевания
Около 3-х месяцев назад пациент стал отмечать снижение веса (похудание на 9 кг за 3 месяца), дискомфорт в левой руке, затем ограничение подвижности конечности, около месяца назад заметил округлое образование в левой надключичной области, затруднение прохождение пищи по пищеводу, в течение 2-х недель – боль при прохождении пищи по пищеводу. Принимает жидкую пищу (дисфагия II степени).
Анамнез жизни
В анамнезе курение – по 30 сигарет в сутки на протяжении 28 лет.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Вес 84 кг, рост 172 см. Температура тела 36,60С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. В левой надключичной области пальпируется образование плотно-эластической консистенции, тугоподвижное, малосмещаемое, размером 45х50 мм.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Грудные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 уд в мин, АД 130/80 мм. рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
Эзофагогастродуаденоскопия с биопсией
На расстоянии 20 см от резцов циркулярное изъязвленное с подрытыми, ригидными краями, протяженностью 5 см, покрыто грязно- серым налетом. Взята биопсия.
Гистологическое исследование: плоскоклеточный рак пищевода с изъязвлением.
Рентгенография органов грудной клетки
Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, корни структурны.
Результаты обследования
Биопсия надключичного лимфатического узла слева
*Цитологическое заключение:* цитограмма плоскоклеточного рака
Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
На серии КТ органов грудной клетки отмечается на границе шейного и грудного отдела пищевода определятся циркулярная опухоль, протяженностью 6,5 см (на уровне Th1-Th3 тел позвонков), с бугристыми контурами, толщиной до 1 см без явных признаков экстрамурального распространения. У грудинного края ключицы определяется лимфатический узел размерами 4,6х4,6х3,6 см с признаками структурной перестройки, задний контур нечеткий, вероятно инфильтрирует жировую клетчатку, интимно прилежит к окружающим мышцам, левым подключичным сосудам, внутренней яремной вене с признаками их компримирования. По переднему контуру пищевода, справа от трахеи, визуализируется 3 лимфатических узла размером до 1,5х1,3 см.
{nbsp}
Эндосонография
При эндосонографии определяется прорастание всех слоев стенки пищевода, определяется метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов
ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ
С уровня Th1 протяженностью до 6 см циркулярно утолщена стенка пищевода до 10 мм с метаболической активностью ФДГ SUVmax 9,63. Определяются метаболически активные паратрахеальные лимфатические узлы (до 3-х штук) размерами до 15 мм с SUVmax 4,6, увеличенный лимфоузел размером до 5,0х4,6х4 см с SUVmax 4,8.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Плоскоклеточный рак верхнегрудного отдела пищевода сT3N2M0, IIIB ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуаденоскопия с биопсией
- эзофагогастродуаденоскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить эзофагогастродуаденоскопию с биопсией — это наиболее информативный метод исследования при раке пищевода, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. «Рак пищевода»
МКБ 10:С15. Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года). Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ; эндосонография; компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием; биопсия надключичного лимфатического узла слева
- ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ
Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. «Рак пищевода»
МКБ 10:С15. Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года) Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.html - эндосонография
Рекомендуется выполнить эндосонографию (Эндо-УЗИ), так как метод является наиболее информативным в оценке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода (символ Т), а также позволяет с высокой точностью (чувствительность 0,8 и специфичность 0,7) оценить состояние регионарных лимфоколлекторов. Для более точного предоперационного стадирования и определения тактики лечения возможно выполнение пункционной биопсии медиастинальных лимфатических узлов.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. «Рак пищевода»
МКБ 10:С15. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.html - компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием
Рекомендуется выполнить КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием для оценки состояния регионарных лимфоузлов и исключения отдалённых метастазов.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. «Рак пищевода»
МКБ 10:С15. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.html - биопсия надключичного лимфатического узла слева
Рекомендуется выполнить биопсию под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. «Рак пищевода»
МКБ 10:С15. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Плоскоклеточный рак верхнегрудного отдела пищевода сT3N2M0, IIIB ст
- Плоскоклеточный рак верхнегрудного отдела пищевода сT3N2M0, IIIB ст
По данным эндоУЗИ и СКТ с контрастированием вовлечены все слои стенки пищевода. По данным СКТ с контрастированием и ПЭТ/КТ выявлено 4 метастатически измененных регионарных лимфатических узлов (N2). По данным ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ данных за наличие очагов отдаленного метастазирования не получено (M0).
По данным биопсии, выполненной при ЭГДС установлен морфологический тип опухоли - плоскоклеточный рак.
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при биопсии.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. «Рак пищевода»
МКБ 10:С15. Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года). Раздел 1.6 Стадирование
http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиолучевого
- химиолучевого
При III стадии нерезектабельного местнораспространенного рака пищевода рекомендована самостоятельная химиолучевая терапия.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. «Рак пищевода»
МКБ 10:С15. Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года). Раздел 3. Лечение
http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цисплатин + 5-фторурацил
- цисплатин + 5-фторурацил
При плоскоклеточных раках стандартным режимом химиотерапии остаётся комбинация цисплатина с инфузией 5-фторурацила или капецитабином, при котором частота объективного ответа составляет около 35%, а продолжительность жизни не превышает 6-8 месяцев. В ряде исследований было показано достоверное улучшение отдалённых результатов. терапии.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. «Рак пищевода»
МКБ 10:С15. Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года) . Раздел 3.4.5 Самостоятельная химиолучевая терапия
http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Обычно проводится 4 курса химиотерапии в случае стабилизации и 6 курсов — при достижении объективного ответа.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. «Рак пищевода»
МКБ 10:С15. Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года). Раздел 3.4.5 Самостоятельная химиолучевая терапия
http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 55-60
- 55-60
Разовая очаговая доза составляет 1,8-2 Гр, суммарная — до 55-60 Гр. Увеличение СОД не приводит к улучшению результатов, повышая летальность.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. «Рак пищевода»
МКБ 10:С15. Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года). Раздел 3.4.5 Самостоятельная химиолучевая терапия
http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пораженных лимфатических узлов
- пораженных лимфатических узлов
GTV включает определяемый при КТ- планировании объём опухоли с учетом её анатомического расположения и пораженных лимфатических узлов
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии // Под ред. академика РАН А.Д. Каприна, проф. А.А. Костина, проф. Е.В. Хмелевского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г. Глава 12. Рак пищевода (С.В..Канаев, Е.И. Тюряева). Раздел: Клинико-дозиметрическое планирование; подраздел: выбор и формирование облучаемого объёма – оконтуривание (стр. 147).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3,0
- 3,0
При плоскоклеточных опухолях шейного, среднегрудного и верхнегрудного отделов пищевода CTV содержит GTV со стандартными латеральными и передне-задними отступами 1-2 см и отступами 3 см в каудальном и краниальном направлениях.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии // Под ред. Академика РАН А.Д. Каприна, проф. А.А. Костина, проф. Е.В. Хмелевского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г. Глава 12. Рак пищевода (С.В. Канаев, Е.И. Тюряева). Раздел: Клинико-дозиметрическое планирование; подраздел: выбор и формирование облучаемого объёма – оконтуривание (стр. 147).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,0-2,0
- 1,0-2,0
При плоскоклеточных опухолях шейного, среднегрудного и верхнегрудного отделов пищевода CTV содержит GTV со стандартными латеральными и передне-задними отступами 1-2 см и отступами 3 см в каудальном и краниальном направлениях.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии // Под ред. Академика РАН А.Д. Каприна, проф. А.А. Костина, проф. Е.В. Хмелевского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г. Глава 12. Рак пищевода (С.В. Канаев, Е.И. Тюряева). Раздел: Клинико-дозиметрическое планирование; подраздел: выбор и формирование облучаемого объёма – оконтуривание (стр. 147).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,8-2,0
- 1,8-2,0
Разовая очаговая доза составляет 1,8-2 Гр, суммарная — до 55-60 Гр. Увеличение СОД не приводит к улучшению результатов, повышая летальность.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. «Рак пищевода»
МКБ 10:С15. Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года). Раздел 3.4.5 Самостоятельная химиолучевая терапия
http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-6
- 3-6
После завершения радикального лечения рака пищевода следует соблюдать периодичность контрольных обследований – каждые 3-6 месяцев в первые 2 года, далее каждые 6-12 месяцев в последующие 3- 5 лет, затем — ежегодно.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. «Рак пищевода»
МКБ 10:С15. Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года). Раздел 5. Профилактика
http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.html
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)