Радиотерапия - кейс 80 — задача № 80
Больная С., 88 лет, обратилась к радиотерапевту для решения вопроса о проведении лучевой терапии в связи с отказом от хирургического вмешательства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная С., 88 лет, обратилась к радиотерапевту для решения вопроса о проведении лучевой терапии в связи с отказом от хирургического вмешательства.
Жалобы
Слабость, утомляемость, кровомазание из половых путей, тяжесть в пояснице, головокружение, частое ощущение мушек перед глазами, затруднение движений в тазобедренных суставах с обеих сторон.
Анамнез заболевания
Менопауза более 40 лет (точно не помнит). Кровянистые выделения различной интенсивности из органов малого таза отмечает в течение нескольких лет. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно «от геморроя» настоем крапивы. В июле 2015 года в связи с обильным кровотечением из половых путей экстренно госпитализирована в ЦКБ по месту жительства. Выполнено РДВ, гистероскопия. Гист. №33646−57/15 – умереннодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома G2 с тотальным поражением стенок матки, распространением на цервикальный канал. Комплексно обследована, данных за отдаленное органное и лимфогенное метастазирование не получено. Консультирована терапевтом, кардиологом, анестезиологом, риск сердечно−сосудистых и тромбоэмболических осложнений IV (крайне высокий), хирургическое лечение только по жизненным показаниям. Пациентка сама категорически отказывается от хирургического варианта лечения, настроена лечиться консервативно (с момента установления диагноза лечится народными средствами, включая уринотерапию и прием внутрь смеси керосина с подсолнечным маслом). Направлена на консультацию радиотерапевта.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез:не отягощен.В детстве:ветряная оспа.Инфекционные заболевания:дизентерия в детстве.
Перенесенные заболевания. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Хроническая церебро−васкулярная болезнь. Гипертоническая болезнь 2 ст. Хронический панкреатит. Варикозная болезнь. Хронический тромбофлебит правой нижней конечности, без язвообразования. Хронический геморрой вне обострения.
Перенесенные ранее операции: 1953 − аппендэктомия, 1979 год − холецистэктомия открытым доступом.
Сифилиса не было.Туберкулез легких в детстве, с учета снята.
Злокачественные опухоли у родственников: Сестра − рак толстой кишки в 76 лет. Тетка по матери − рак молочной железы. Психических отклонений грубых нет.Не курит.Алкоголь не употребляет.Наркотики не употребляет.
Эпидемиологический анамнез:Контактов с заболевшими корью, гриппом до поступления не было, вакцинация против кори, гриппа в настоящее время противопоказана по основному заболеванию.
Профессиональные вредности не отмечены.
Объективный статус
Положение активное.Общее состояние удовлетворительное.Телосложение астеническое, вес 56 кг, рост 160 см. Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски.Лимфатические узлы нормальных размеров.Костно-мышечный аппарат без патологии.Щитовидная железа не увеличена, узловые образования отчетливо не пальпируются.Молочные железы не изменены, узловые образования отчетливо не пальпируются.
Неврологический статус.Речь ясная, ориентирована во времени и пространстве. Сознание ясное. Менингеальной и неврологической симптоматики на момент осмотра не отмечается.
Органы кровообращения Пульс ритмичный 68 ударов в мин.нормального наполнения.Тоны сердца ясные.Шумы сердца не выявлены.Границы сердца в пределах нормы.АД:100/70мм.рт. ст
Органы дыхания- Дыхание свободное.Одышки нет.Перкуторно легочный звук над всеми областями.Дыхание (аускультативно)везикулярное, проводится равномерно.Хрипы не прослушиваются.
Мочевыделительная система*Область почек не изменена.Почки не пальпируются.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Мочеиспускание не учащено,безболезненно.
Гинекологический анамнез. Менопауза с 47−48 лет. Б−3, Р−1, А−2. Гинекологические заболевания отрицает.
Органы пищеварения Язык влажный,чистый.Живот правильной формы.Живот в акте дыхания участвует равномерно.Его форма не изменена.При пальпации живот мягкий, безболезненный.При перкуссии - патология не выявлена.Аускультативно - патология не выявлена.Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.Грыжевые выпячивания не выявлены.Граница печени при перкуссии в пределах нормы.При пальпации печень безболезненна.Печеночная тупость в нормальных пределах.Селезенка не пальпируется.Ее границы не изменены.Стул нормальный. В области ануса− спавшиеся узлы наружного геморроя без уплотнения, безболезненные.
Результаты обследования
Гинекологическое исследование
Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу, кожные покровы и слизистые вульвы атрофичны, с возрастными изменениями. Влагалище узкое, емкое, на протяжении без инфильтратов и уплотнений, слизистые визуально не изменены. Шейка матки коническая, экзоцервикс гладкий, наружный зев точечный, контурирован, вегетаций нет. Тело матки увеличено до размеров, соответствующих 7-8 неделям беременности, тестоватое, подвижное, безболезненное. Выделения из половых путей сукровичные, скудные. Паховые, над−подключичные лимфоузлы не увеличены.
Проведение оценки состояния периферической венозной системы для снижения риска тромбоэмболических осложнений лечения
Периферические вены варикозно изменены, узлы варикоза мягкие. На правой ноге в области голеностопа− втянутый рубец− зажившая трофическая язва. Риск тромбоэмболических осложнений высокий.
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства
ПЕЧЕНЬ типично расположена, не увеличена (КВР: правая доля 13,4см; левая доля 5,7см;паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры;
ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ (в т.ч. внутрипеченочные, внепеченочные) не расширены; Холедох 0,3см в Д.ВОРОТНАЯ и ПЕЧЁНОЧНЫЕ ВЕНЫ не расширены (0,8см и 0,8см в Д).
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ удален, в проекции его ложа без объемных образований.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА типично расположена; не увеличена (головка 2,3см, тело 1,4см , хвост 2,5см ); удовлетворительно просматривается во всех отделах; паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры; Вирсунгов проток не расширен.
СЕЛЕЗЁНКА типично расположена, правильной формы, не увеличена размерами 10,6см х 4,5см, паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры.
ПАРААОРТАЛЬНЫЕ, ПЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ не дифференцируются.СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ нет.
ПОЧКИ обычно расположены; форма, размеры сохранены:правая почка 10,1см х 3,8см паренхима 1,5 см Левая почка 9,3см х 3,7см , , паренхима 1,5см, .Контуры обеих почек чёткие, ровные; структура однородная; кортико-медуллярная дифференцировка сохранена; чашечно-лоханочная система не расширена; УЗ-данных за наличие конкрементов не получено.В нижнем полюсе правой почки определяется образование 1,1см повышенной эхогенности.
В ПРОЕКЦИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ патологические образования не выявлены.Форма, размеры, эхоструктура визуализируемых шейных, паховых лимфатических узлов не изменены(чётко дифференцируются с обеих сторон до ); УЗ-картина симметрична.Паратрахеальные, надключичные л/у не определяются.
*Заключение* : Ангиолипома в правой почке. Лимфоузлов подозрительных на мтс не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
C54.8 II (T2N0M0)
Результаты лабораторного метода обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гинекологическое исследование
- гинекологическое исследование
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологическое исследование. Комментарии: При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев. При физикальном исследовании обязательно пальпируют паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы для исключения их возможного увеличения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Критерии оценки качества оказания медицинской помощи 2 − Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства и/или компьютерная томография органов брюшной полости и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости (при установлении диагноза)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: C54.8 II (T2N0M0)
- C54.8 II (T2N0M0)
C54.8 II (T2N0M0) C54.8 – Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
Опухоль распространяется на строму шейки матки, но не выходит за пределы матки
Данных за поражение лимфоузлов и отдаленные метастазы нет
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
https://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографию
- эхокардиографию
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
https://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Рекомендуется при подготовке к лечению по показаниям проводить дополнительное обследование: электрокардиографию, эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки, кольпоскопию, цервикогистероскопию, цистоскопию, ректороманоскопию, , ирригоскопию, колоноскопию, диагностическую лапароскопию, ренографию, консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.)
Комментарии: При наличии соматической патологии и/или для уточнения распространенности опухолевого процесса по показаниям рекомендуется проводить дополнительные обследования, которые позволят выбрать оптимальную тактику лечения пациентки.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевая терапия
- лучевая терапия
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
https://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
*Комментарий.* При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе, при высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме возможна гормонотерапия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: конформной дистанционной лучевой терапии + автоматизированной высокомощностной внутриполостной внутриматочной брахитерапии
- конформной дистанционной лучевой терапии + автоматизированной высокомощностной внутриполостной внутриматочной брахитерапии
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
https://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
*Комментарий.* При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе, при высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме возможна гормонотерапия. Применяется конформная ЛТ с предварительной топометрией по КТ или МРТ. Учитываются все принципы конформной ЛТ при планировании объема облучения на область малого таза и зон регионарного метастазирования с включением парааортальной области или без него. Брахитерапия включает в себя облучение матки при отсутствии хирургического этапа лечения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шейка матки
- шейка матки
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) Consensus Guidelines for the Deliniation of the CTV in the Pelvic Radiotherapy of Endometrial and Cervical Cancer
https://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/GYN.aspx
*Комментарий.* При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе. Брахитерапия включает в себя облучение матки при отсутствии хирургического этапа лечения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: запланированного объема PTVсум РОД 1,8−2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
- запланированного объема PTVсум РОД 1,8−2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Суммарная доза достигает 46-50 Гр в режиме фракционирования 2 Гр, 5 раз в неделю.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: влагалище, мочевой пузырь, прямая кишка с анусом
- влагалище, мочевой пузырь, прямая кишка с анусом
Органами повышенного риска являются влагалище, мочевой пузырь, прямая кишка с анусом
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка: Consensus Guidelines for the Deliniation of the CTV in the Postoperative Pelvic Radiotherapy of Endometrial and Cervical Cancer
https://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/GYN.aspx
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамического наблюдения
- динамического наблюдения
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
физикальное исследование, в том числе гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно;
рентгенография органов грудной клетки ежегодно;
у больных серозным РТМ, РТМ поздних стадий, а также при исходно повышенном уровне СА-125 в сыворотке — определение уровня CA-125 перед каждым посещением врача;
углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ [81].
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гинекологический осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно
- гинекологический осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно
екомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
* физикальное исследование, в том числе гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно;
* рентгенография органов грудной клетки ежегодно;
* у больных серозным РТМ, РТМ поздних стадий, а также при исходно повышенном уровне СА-125 в сыворотке — определение уровня CA-125 перед каждым посещением врача;
* углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ [81].
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
1. физикальное исследование, в том числе гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно;
2. рентгенография органов грудной клетки ежегодно;
3. у больных серозным РТМ, РТМ поздних стадий, а также при исходно повышенном уровне СА-125 в сыворотке — определение уровня CA-125 перед каждым посещением врача;
4. углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)