Урология - кейс 56 — задача № 56

Урология

Пациент 43 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее наблюдался урологами по поводу двусторонней пиелокаликоэктазии, хронического пиелонефрита

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

на периодически возникающую боль в поясничной области слева с иррадиацией в промежность, периодическое повышение АД до 130/95 мм.рт.ст

Анамнез заболевания

Более 10 лет назад при плановом обследовании в поликлинике по месту жительства выявлена двусторонняя пиелокаликоэктазия. Регулярно госпитализировался в ЦРБ по месту жительства с обострениями хронического пиелонефрита, проводилась консервативная терапия с эффектом. В течение последних 6 месяцев отмечает периодически возникающую боль в поясничной области слева с иррадиацией в промежность, периодическое повышение АД до 130/95 мм.рт.ст. Обратился к урологу для консультации

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает.

Операции: трепанация черепа, удаление субдуральной гематомы в 2010г.

Травмы – автоавария в 2010г.

В соматическом статусе без особенностей.

Вредных привычек нет.

Аллергические реакции на лекарственные препараты: не отмечает

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 178 см, вес 76 кг. Температура тела 36,20С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧСС-18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 69 в мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.

_Локальный статус:_

Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, патологический выделений не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.

_Per rectum_ : простата не увеличена в размерах, безболезненна, плотно-эластической консистенции, определяется срединная бороздка

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Показатели\|Результат\|Норма	азот мочевины	6.5\|1.8 – 6.4
кальций	2.19\|2.15 – 2.50	креатинин
124\|44 – 115	глюкоза	4.5\|4.0 – 5.9
калий	5.0\|3.5 – 5.0	натрий
145\|136 – 142	белок общий	63,9\|35 – 50
мочевая кислота	439\|250 – 400

Общий анализ мочи

Наименование\|результат	ph\|6
Удельный	1052
белок\|нет	глюкоза\|нет
кетоновые	нет
билирубин\|нет	уробилин\|не повышен
цилиндры	нет
Эритроциты	2-5 в п/зр
лейкоциты	4-7 в п/зр
соли\|нет	бактерии\|нет
Слизь	нет

Коагулограмма

Показатель\|Результат\|Норма	АЧТВ\|0.89\|0,75-1,25	Протромбин,
98\|70-130	Фибриноген,	4,07\|1,8-4,0

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

*Правая почка* размерами 11,0 х 5,0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 2,0 см. Отмечается лоханка до 1,6 см. Подвижность почки в пределах нормы.

*Левая почка* размерами 11,0 х 5,0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной от 1,7 до 2,0 см. Отмечается лоханка до 3,2 см, верхняя чашечка до 2,0 см, группы других чашечек до 0,8-1,0 см. Подвижность почки в пределах нормы.

*Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами, содержимое однородное.

*Предстательная железа (ректальным датчиком)* с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры, объем 12 см3. Семенные пузырьки не расширены, структурно однородные.

*При ЦДК* кровоток в простате распределен равномерно и симметрично, очагов патологической васкуляризации не выявлено.

Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием

*Правая почка* ротирована кнаружи, поперечными размерами 54х41 мм, вертикальный размер – 119 мм; паренхима гомогенная, плотность её не изменена, толщина коркового слоя равномерная – 13 мм. Чашечно-лоханочная система правой почки расширена (лоханка до 20 мм, чашечки до 11 мм). Справа 4 поперечные артерии: 3 отходят от аорты 3,5 мм, 4 мм и 2,5 мм, 1 от правой общей подвздошной артерии – 2 мм. Паранефральное пространство свободно, клетчатка не уплотнена. Правый мочеточник имеет диаметр 6-8 мм; признаков конкрементов по ходу правого мочеточника не выявлено.

*Левая почка* с выраженной ротацией кнаружи, поперечными размерами 64х42 мм, вертикальный размер – 121 мм; паренхима гомогенная, истончена до 9 мм. Сосудистая ножка левой почки дифференцирована – отмечены 2 почечные артерии: 1-ая артерия от аорты диаметром 5 мм, 2-я – от общей подвздошной - 3 мм; поперечник почечной вены 10-12 мм. Чашечно-лоханочная система левой почки значительно расширена, чашечки до 2,5 см, лоханка до 3,5х3,7х5,8 см. При полипозиционном исследовании через 60 мин – в положении на животе контрастного препарата в мочеточнике не выявлено; в положении на правом боку – отмечено незначительное контрастирование начального отдела мочеточника диаметром 2 мм на протяжении 1 см. Отмечен охват проксимального отдела мочеточника – областью деления добавочной левой почечной артерии (отходящей от общей подвздошной делящейся на 2 входящие в нижний полюс). Контрастирования более дистальных отделов мочеточника получить нет удалось.

Результат дополнительного метода обследования

Нефросцинтиграфия

Гидронефротическая трансформация слева со снижением выделительной функции почки. Накопление РФП паренхимой левой почки в пределах нормы . Накопительно-выделительная функция правой почки сохранена, нарушения уродинамики лоханки.

Заключение из исходной задачи