Урология - кейс 57 — задача № 57
Мужчина 57 лет обратился к врачу-урологу в поликлинику по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 57 лет обратился к врачу-урологу в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На эпизодическую тянущую боль в поясничной области больше справа.
Анамнез заболевания
Со слов пациента, в 1993 г. при плановом обследовании по данным УЗИ диагностирована киста правой почки. В дальнейшем у уролога не наблюдался. В 2012 г. в связи с тянущими болями в левой поясничной области в экстренном порядке госпитализирован в больницу. При обследовании выявлены кисты почек, наиболее крупная слева (максимальным размером до 90 мм), по поводу чего было выполнено лапароскопическое иссечение кисты левой почки. В последующем динамическое наблюдение не проводилось. Вышеописанные жалобы беспокоят в течение 1 месяца, что и стало поводом для обращения к врачу.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: гипертоническая болезнь.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотических веществ отрицает.
* Профессиональные вредности не имеет.
* Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.
* Наследственный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 93 кг, рост 191 см. Температура тела 36,5℃. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. ЧДД – 18/мин, PS – 73/мин, АД – 136/81 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, не вздут. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный.
Status localis: поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Надлобковая область при пальпации безболезненна. Мочевой пузырь пальпаторно, перкуторно не определяется. Мошонка не увеличена, пигментирована, складчатость сохранена. Яички в мошонке, эластической консистенции, безболезненны при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненные при пальпации. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, моча визуально не изменена. Per rectum: простата не увеличена в размерах, плотноэластической консистенции, безболезненна при пальпации, срединная бороздка сглажена. Слизистая над простатой смещаема.
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства
Правая почка расположена типично. Контуры четкие, ровные. Размеры 11.9×6.9 см. Паренхима в среднем сегменте толщиной до 15 мм, неоднородной эхогенности. В верхнем сегменте округлая анэхогенная структура размером 30×27 мм, в среднем сегменте анэхогенная структура, размером 79×59 мм, и более мелкие до 15 мм. В нижнем сегменте изоэхогенное округлое образование с анэхогенным (жидкостным) компонентом 23×19 мм. Кортико-медуллярная дифференциация выражена. Дилатации ЧЛС нет. Гиперэхогенные структуры не визуализируются. Подвижность почки при дыхании в пределах нормы.
Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
На томограммах всего тела отмечается накопление холина в нижнем полюсе почки справа
Результаты инструментального метода обследования
Мультиспиральная компьютерная томография забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
Размеры правой почки - 95x90x116 мм. Контуры чёткие. Периренальная клетчатка не изменена. Слой паренхимы достаточный. Отмечены множественные кисти паренхимы, наиболее крупные: в средней трети размерами 58x86x68 мм с выходом в синус и смещением ЧЛС. В нижнем сегменте по заднему контуру (практически экстраренально) отмечено кистовидное образование размером 27x28x34 мм с мягкотканым компонентом размером 17x15x16 мм с выраженным контрастным усилением (градиент 60 HU). Собирательная система почки не расширена. Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. Накопление и выведение контрастного препарата паренхимой почек своевременное, симметричное. Почечные сосуды расположены типично. Диаметр правой почечной артерии по кровотоку – 6 мм. Справа отмечена дополнительная вена калибром 5 мм от нижнего сегмента, впадает в НПВ на 48 мм каудальнее основной. Печень обычной формы и положения, в размерах не изменена. Надпочечники без особенностей. Выпота в серозных полостях нет. Лимфаденопатии, внеорганных образований на уровне сканирования не обнаружено. Скелета исследованного уровня без деструктивных изменений. *ЗАКЛЮЧЕНИЕ* : КТ-картина кист правой почки: тип Bosniak 1 и 2; сзади по нижнему сегменту - тип Bosniak IV.
**
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
В нижней трети правой почки преимущественно экстраренально определяется опухолевый узел, структура его неоднородная – преимущественно гиперинтенсивная (Т2-изображения) с множественными внутренними гипоинтенсивными включениями.
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Пневматизация и васкуляризация долей и сегментов равномерная. Легочный интерстиций не изменен. Бронхи прослежены до уровня субсегментарных ветвей, стенки не изменены, просветы свободны. Трахея воздушна. Интраторакальные лимфатические узлы не увеличены. Выпота в серозных полостях нет, листки плевры тонкие, ровные. Форма и размеры сердца соответствуют возрасту пациента, листок перикарда тонкий. Магистральные сосуды обычного калибра. Структура скелета исследованного уровня без деструктивных изменений.
Биохимический анализ крови
Азот мочевины: 4 ммоль/л;
Глюкоза: 6.1 ммоль/л;
Калий: 6.8 ммоль/л;
Кальций: 2.1 ммоль/л;
Креатинин: 111.71 мкмоль/л;
Мочевая кислота: 342 мкмоль/л;
Натрий: 139 ммоль/л;
ЛДГ: 112 Ед/л;
Щелочная фосфатаза: 79 ед/л;
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Опухоль правой почки сT1аN0M0. Кисты почек Bosniak I-II
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование забрюшинного пространства
- ультразвуковое исследование забрюшинного пространства
УЗИ является скрининг-методом. Большинство образований паренхимы почки и кистозных образований выявляют при УЗИ во время профилактических осмотров или в связи с другими заболеваниями. УЗИ позволяет выявить объёмное образование почки, провести дифференциальную диагностику между кистозным образованием и солидной опухолью, оценить состояние зон локорегионарного метастазирования, определить протяжённость опухолевого тромбоза нижней полой вены, распространённость поражения печени.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021 п.2.4 Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мультиспиральная компьютерная томография забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
- мультиспиральная компьютерная томография забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
КТ – наиболее информативный метод обследования, позволяющий оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение органов брюшной полости, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены. В настоящее время применяют мультиспиральную КТ с обязательным внутривенным контрастированием. Точность мультиспиральной КТ в диагностике заболеваний, в том числе и рака почки, составляет 95%. КТ позволяет визуализировать узел как в паренхиме, так и в мочевых путях. МСКТ с контрастированием в сосудистую фазу исследования позволяет оценить сосудистое строение почек, что важно при планировании хирургического вмешательства.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021 п.2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансной томографии органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
- магнитно-резонансной томографии органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
МРТ при опухолях почек проводится в основном при выявлении жидкостных образований в почке для дифференциальной диагностики почечно-клеточного рака кистозной формы и рака в кисте от доброкачественных жидкостных образований. Безусловные плюсы МРТ — возможность хорошей визуализации протяжённых жидкостных трубчатых структур, таких, как магистральные сосуды, что важно у больных опухолевым тромбозом.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021 п.2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; компьютерную томографию органов грудной клетки
- биохимический анализ крови
Необходимо обратить внимание на повышение концентрации мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). До проведения операции определяют концентрацию кальция в сыворотке крови (отмечают связь между её изменением и паранеопластическими проявлениями, которые могут привести к неблагоприятному исходу).
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021 п.2.3. Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1) - компьютерную томографию органов грудной клетки
КТ грудной клетки — наиболее чувствительный метод оценки состояния лёгких. КТ грудной клетки выполняют первично, а также при подозрении на метастатическое поражение лёгких при обычной рентгенографии.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021 п.2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Опухоль правой почки сT1аN0M0. Кисты почек Bosniak I-II
- Опухоль правой почки сT1аN0M0. Кисты почек Bosniak I-II
По данным МСКТ органов забрюшинного пространства у пациента имеется кистозное образование правой почки, по классификации Bosniak IV. IV категория — образования имеют большой жидкостный компонент, неровный и даже бугристый контур и, что особенно важно, местами накапливают контрастное вещество за счет тканевого компонента, что косвенно указывает на малигнизацию, в связи с чем данное образование интерпретируется как опухоль. Её размер менее 40 мм; данных за лимфоаденопатию не получено, что соответствует клинической стадии T1а и N0 по классификации TNM. По результатам МСКТ органов грудной клетки и биохимического анализа крови (активность щелочной фосфатазы в пределах нормы) данных за отдаленное метастатическое поражение не получено, что соответствует клинической стадии M0 по классификации TNM. Также по данным МСКТ у пациента имеют место простые кисты почек.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021 п.1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Хирургическое удаление опухоли — основа лечения ПКР, с помощью которого можно добиться выздоровления больного.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021 п.3.1. Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Рекомендуется хирургическое удаление. В основном это [кисты почек категории IV по Bosniak] злокачественные новообразования.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021 п.2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическую нефросцинтиграфию
- динамическую нефросцинтиграфию
Сцинтиграфия почек путём непрямой ангиографии позволяет оценить функцию почек, особенности кровоснабжения, визуализировать опухолевое образование.
Глава 9. Рак паренхимы почки. Под редакцией Б.Я. Алексеева, А.В. Говорова, Е.В. Шпотя, Г.Н. Акопяна. Диагностика. – стр. 284
Рекомендуется органосохраняющее лечение при локализованном ПКР. Органосохраняющее лечение включает резекцию и энуклеацию почки. Показания к резекции почки могут быть: абсолютными (опухоль единственной почки, опухоли обеих почек, выраженная почечная недостаточность - креатинин сыворотки >250 мкмоль/л); относительными (хроническая почечная недостаточность - креатинин сыворотки 150–250 мкмоль/л, адекватная функция почек при наличии другой урологической патологии - мочекаменной болезни, доброкачественной гиперплазии предстательной железы), избирательными (нормальная функция контралатеральной почки); элективными (небольших размеров опухоль почки при наличии «здоровой» контралатеральной почки).
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021 п.2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резекция почки
- резекция почки
При кистозных образованиях IV категории рекомендуется выполнить резекцию почки.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021 п.3.1.1.Резекция почки
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не требуется
- не требуется
Не рекомендовано выполнение расширенной лимфаденэктомии при опухолях категории Т1 при отсутствии данных, свидетельствующих об увеличении лимфоузлов.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021 п.3.1.2. Радикальная нефрэктомия
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МСКТ органов мочевыделительной системы
- МСКТ органов мочевыделительной системы
Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными после операции или в ходе консервативного лечения.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021 п.5.1. Диспансерное наблюдение после радикального хирургического лечения
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хромофобным
- хромофобным
Правомочность выделения указанных морфологических типов ПКР подтверждается различиями, выявленными при цитогенетическом и молекулярно-биологическом исследовании этих опухолей. При однофакторном анализе между этими типами ПКР обнаружены небольшие различия в отношении прогноза: наиболее благоприятный прогноз при хромофобном ПКР, наименее благоприятный — при светлоклеточном.
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021 п.1.5. Международная гистологическая классификация
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствуют
- отсутствуют
Специфические методы реабилитации отсутствуют
КР10/2 МЗ РФ Рак паренхимы почки, год утверждения: 2021 Р.4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)