Педиатрия (специалитет)

На приеме у участкового педиатра ребенок 5 лет с папой

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приеме у участкового педиатра ребенок 5 лет с папой

Жалобы

Повышение температуры до 38,7ºС, кашель, заложенность носа.

Анамнез заболевания

Ребенок болен 5 дней. Заболел остро, температура повысилась до 38,7°С, появился кашель, заложенность носа.

Анамнез жизни

Ребенок от 1-й беременности, протекавшей физиологически. Роды на 39-й нед, стимулированные (слабость родовой деятельности). Масса 3300 гр., длина 49 см. Туб. анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен Травмы: нет. Операции: нет. Гемотрансфузии не проводились. Перенесенные заболевания: ОРВИ до 7 р/год. Вакцинирован согласно национальному календарю прививок. В семье есть ребенок 7 месяцев.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. На момент осмотра температура тела 37,7°С. Носовое дыхание затруднено за счет выраженной заложенности носа. Отделяемого из носа нет. Дышит ртом. Отмечается «гнусавый» оттенок голоса. Во сне «похрапывает». Периодически отмечается редкий сухой кашель. Беспокоит боль в горле. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, обычной влажности. Пальпируются передне- и заднешейные, подчелюстные лимфоузлы до 1,5-2,0 см в диаметре, множественные, плотно-эластической консистенции, чувствительные при пальпации, не спаянные между собой и с окружающими тканями, кожа над лимфоузлами не изменена. Слизистая небных дужек, миндалин и задней стенки глотки гиперемирована, отечная, небные миндалины гиперплазированы, 2-3 степени, в лакунах белые, кружевоподобные наложения, легко снимаются шпателем. По задней стенке глотки стекает небольшое количество слизистого отделяемого. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 2,5 см ниже края реберной дуги, плотно-эластической консистенции. Селезенка пальпируется на 1,5 см ниже края реберной дуги. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

ИФА, определение антител к вирусу Эпштейна-Барр

Выявлены антитела класса IgM к капсидному антигену вируса Эпштейн-Барр.

ПЦР для выявления ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови и слюне

Определено наличие ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови и слюне.

Общий анализ мочи

===	Показатель	Ед/изм	Должн. зн.
Результат	Плотность мочи (SG)	<>	1,002-1,025
1,021	Реакция мочи (рН)	<>	5,5 - 7
6,5	Нитриты мочи (NIT)	<>
отр(-)	Белок мочи (PRO)	г/л	0 - 0,25
отр(-)	Глюкоза мочи (GLU)	ммоль/л
в норме	Кетоновые тела мочи (КЕТ)	ммоль/л	\|отр(-)
Уробилиноген мочи	мкмоль/л		в норме
Билирубин мочи (ВIL)	мкмоль/л	\|отр(-)	Эритроциты мочи
клеток/мкл		отр(-)	Цвет мочи
<>		светло-желтый	Прозрачность мочи
<>		прозрачная	Реакция мочи (рН)
<>	5,5 - 7	6,5	Лейкоциты мочи (LEU)
клеток/мкл		отр(-)	Эритроциты
/мкл	0 - 10	11,5	Лейкоциты
/мкл	0 - 12,5	1	Плоский эпителий
/мкл	0 - 11,3	1,9	Цилиндры
/мкл	0 - 5	0	Бактерии
/мкл	0 - 40	5,4	Кристаллы
/мкл	0 - 40	0	Дрожжи
/мкл	\|0	Круглый эпителий	/мкл
0 -	1,8	Патологические цилиндры	/мкл
0 -	0	Слизь	/мкл
0 -	0	Проводимость	мS/см
\|24,3	Эритроциты в п.з.	в п.з.	0,1 - 2
2,1	Лейкоциты в п.з.	в п.з.	0 - 2
0,2	Плоскии эпителии в п.з	в п.з.	0 - 2
0,3	===

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ органов брюшной полости

Диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей. Спленомегалия.

Заключение из исходной задачи