Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 158 — задача № 158
Судебно-психиатрическая экспертиза
Потерпевшая Д., 19 лет, в уголовном деле по факту совершения в отношении нее разбойного нападения, причинении тяжкого вреда здоровью. Амбулаторная комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза (АКСППЭ).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Потерпевшая Д., 19 лет, в уголовном деле по факту совершения в отношении нее разбойного нападения, причинении тяжкого вреда здоровью. Амбулаторная комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза (АКСППЭ).
Жалобы
на
* слабость,
* сонливость,
* периодические головные боли,
* головокружения,
* повышенную утомляемость,
* чувство выраженной усталости к вечеру,
* не свойственную ей ранее раздражительность,
* ухудшение памяти на запоминание прочитанного,
* фрагментарные воспоминания о случившемся без восстановления целостной картины.
Анамнез заболевания
За 2,5 месяца до поступления на АКСППЭ знакомый Д. – К., находясь у нее дома с целью ограбления, нанес ей несколько ударов топором в область головы и шеи. Через 3 часа после случившегося Д. сказала пришедшей матери, что «упала с лестницы и потеряла сознание, была одна». Ещё через час, находясь в машине «скорой помощи», была «загружена», на вопросы не отвечала; на короткое время «пришла в себя» и сообщила, что её ударил топором знакомый К. При поступлении в стационар находилась в тяжелом состоянии, проводилась операция ревизии и ушивания ран. Диагноз: «Открытая черепно-мозговая травма, ушиб мозга. Множественные рубленые раны затылочной области. Открытый оскольчатый перелом затылочной кости слева. Субарахноидальное кровоизлияние. Геморрагический шок 2 ст.». В период пребывания в отделении реанимации в течение недели была в сознании, но отмечались вялость, заторможенность, не сразу осмысливала задаваемые врачом вопросы, недоумевала по поводу поступления в больницу, отмечались жалобы на головные боли. В дальнейшем 1,5 месяца находилась в травматологическом отделении. Впервые была допрошена через 2 недели после нападения, находясь в больнице. Сообщила, что К. просил у нее топор «для работы»; в день случившегося потребовал «компьютер и колечки», угрожал, размахивал топором, воткнул его в стену, душил платком, она потеряла сознание, а потом «пришла мама». О дальнейших событиях, вплоть до поступления в больницу, в том числе о сведениях, сообщенных врачам «СП», Д. не помнила. После выписки из больницы наблюдалась неврологом поликлиники по месту жительства. Через 2 месяца после случившегося проходила судебно-медицинскую экспертизу, где ей был поставлен диагноз «Церебрастенический синдром», полученная ею черепно-мозговая травма (ЧМТ) по признаку опасности для жизни была отнесена к тяжкому вреду здоровью.
Анамнез жизни
* Родители и ближайшие родственники психически здоровы. +
* Роды в срок, от нормально протекавшей беременности. +
* Детские инфекционные и простудные заболевания перенесла без осложнений. +
* При посещении дошкольных учреждений трудностей адаптации не отмечалось. Закончила массовую школу и курсы садоводов-декораторов, работала по специальности.+
* К психиатру ранее не обращалась и не направлялась. До совершения в отношении нее противоправных действий травм головы не отмечалось.
Объективный статус
Психическое состояние. Сознание не помрачено, полностью ориентирована в месте, времени и собственной личности. Выглядит вялой, несколько заторможенной. На вопросы отвечает с готовностью, но после непродолжительной паузы, поясняя, что ей трудно «быстро думать». Сообщает подробности своих жалоб. Переживает о своем самочувствии, обеспокоена последствиями травмы головы, особенно удручает, что не может полностью восстановить в памяти всю картину случившегося. Не получает прежнего удовольствия от чтения, т.к. легко забывает прочитанное. При расспросе о происшедшем легко раздражается, повторяя, что ей это «все уже надоело, спрашивают, спрашивают, а толку нет». Но в ответ на уговоры легко успокаивается. Рассказала, что К. угрожал, «уходил – приходил», «душил платком». Придя в себя после потери сознания, обнаружила везде кровь, «удивилась и испугалась», несколько раз после этого теряла сознание, т.к. начиналась «невыносимая» головная боль. Пришедшей матери сообщила о падении с лестницы, т.к. «не знала, что сказать»; об ударах топором узнала только в больнице. Мышление последовательное, но несколько обстоятельное. Склонна к кратковременным реакциям раздражения. Быстро истощается. Интеллектуально в целом сохранна. Память несколько снижена на даты, отмечаются явления ретро-антероградной амнезии периода непосредственно связанного с нанесением ей телесных повреждений. Психотической симптоматики не выявлено. Критическая оценка своего состояния и положения в сложившей ситуации не нарушена. Соматическое состояние. Правильного телосложения, удовлетворительного питания тканей. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В области затылка и задней поверхности шеи – послеоперационные рубцы. По внутренним органам – без физикально определяемой патологии. Неврологическое состояние.
Очагового поражения центральной нервной системы не выявлено. Определяется резидуальная неврологическая симптоматика. По заключению невролога-консультанта – последствия перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы (ушиба головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием). На ЭЭГ – значительные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с акцентом в задневисочной и затылочной областях левого полушария с признаками повышенной судорожной готовности.
Экспериментально-психологическое исследование.
На первый план выступают колебания умственной работоспособности без выраженных нарушений познавательной деятельности, нарушения концентрации внимания, признаки повышенной утомляемости, некоторое снижение непосредственного механического запоминания, проявления эмоциональной неустойчивости к концу обследования при достаточной способности волевого самоконтроля, отсутствии склонности к фантазированию и повышенной внушаемости.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
F07.8
Дополнительная информация
Экспертная комиссия пришла к заключению, что Д. до случившегося психическим расстройством не страдала. В результате совершения в отношении нее противоправных действий, повлекших тяжелую черепно-мозговую травму с явлениями ушиба головного мозга, осложненную переломом костей черепа, субарахноидальным кровоизлиянием и геморрагическим шоком, что сопровождалось ундулирующим сознанием с последующими явлениями стойкой ретро-антероградной амнезии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: другие органические расстройства личности и поведения в связи с травмой головного мозга
- другие органические расстройства личности и поведения в связи с травмой головного мозга
Об этом свидетельствуют данные анамнеза, материалы уголовного дела и медицинской документации о полученной Д. в криминальной ситуации тяжелой черепно-мозговой травме с явлениями ушиба головного мозга, осложненной переломом костей черепа, субарахноидальным кровоизлиянием и геморрагическим шоком, что сопровождалось ундулирующим сознанием, вялостью, заторможенностью, головными болями с развитием стойких явлений ретро-антероградной амнезии. Диагностическое заключение подтверждается и результатами настоящего обследования, выявившего у Д. на фоне резидуальной посттравматической неврологической симптоматики помимо достаточно выраженного церебрастенического симптомокомплекса (слабость, сонливость, периодические головные боли, головокружения, повышенная утомляемость, чувство выраженной усталости к вечеру), проявления эмоциональной лабильности (не свойственная ей ранее раздражительность) и мнестического дефицита (некоторое снижение непосредственного механического запоминания, ретро-антероградная амнезия периода совершенных в отношении неё противоправных действий), колебания работоспособности, нарушение концентрации внимания, некоторую обстоятельность мышления при сохранности в целом когнитивнывх функций и критических способностей, достаточной возможности волевого самоконтроля без какой- либо психотической симптоматики.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.:Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 1008 с. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства.14.2. Расстройства личности и поведения, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга, с.508. 14.10. Психические расстройства при черепно-мозговой травме, с.582- 591.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: F07.8
- F07.8
В результате полученной тяжелой травмы головы с ушибом головного мозга, осложненной субарахноидальным кровоизлиянием и геморрагическим шоком у Д. сформировался сложный посттравматический симптомокомплекс (психоорганический синдром) с общемозговыми и церебрастеническими проявлениями, некоторыми эмоциональными и неоднородными мнестическими нарушениями, в том числе стойкой ретро-антероградной амнезией, некоторой обстоятельностью мышления при сохранности в целом когнитивных функций и критических способностей, достаточной возможности волевого самоконтроля без какой- либо психотической симптоматики.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.:Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 1008 с. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства.14.2. Расстройства личности и поведения, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга, с.508.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обнубиляция сознания
- обнубиляция сознания
Онубиляция сознания представляет собой легкую степень оглушения, клинически проявляющуюся рассеянностью, медлительностью, малой продуктивностью, затруднением при понимании вопросов, осмыслении ситуации, решении задач.
Психиатрия: национальное руководство/под ред.:Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 1008 с. Глава 8. Основные психопатологические синдромы, с.205-206. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. 14.10. Психические расстройства при черепно-мозговой травме, с.583.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ретро-антероградная амнезия
- ретро-антероградная амнезия
Ретроградная амнезия (запамятование событий до получения ЧМТ) может охватывать дни, недели, месяцы, иногда и годы, предшествовавшие травме головы. По мере регресса клинических посттравматических проявлений охваченный амнезией период может сокращаться вплоть до полного восстановления в памяти событий. Антероградная амнезия охватывает период первых признаков восстановления сознания, когда восприятие окружающего еще недостаточно адекватно и, следовательно, при этом расстройстве не предполагается восстановление в памяти актуальных событий.
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.:Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 1008 с .Глава 7.Оказание психиатрической помощи в России.7.2.1. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе, с. 135-136. Глава 14, Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. 14.10. Психические расстройства при черепно-мозговой травме, с.584.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: астеническому варианту психоорганического синдрома
- астеническому варианту психоорганического синдрома
Психоорганический синдром разной степени выраженности может быть резидуальным состоянием. При астеническом варианте в клинической картине преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, раздражительной слабости, аффективной лабильности при незначительно выраженных расстройствах интеллектуальных функций.
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.:Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 1008 с. Глава 8. Основные психопатологические синдромы, с.208-209. Глава 14, Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. 14.10. Психические расстройства при черепно-мозговой травме. 14.10.2. Клинические проявления черепно-мозговой травмы, с.582-591. Международная классификация болезней 10-го пересмотра
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: другими непсихотическими расстройствами в связи с травмой головного мозга
- другими непсихотическими расстройствами в связи с травмой головного мозга
При вынесении диагностического решения учитывается совокупность факторов и клинических проявлений - тяжелая черепно-мозговая травма с явлениями ушиба головного мозга, осложненная переломом костей черепа, субарахноидальным кровоизлиянием и геморрагическим шоком, что сопровождалось ундулирующим сознанием, вялостью, заторможенностью, головными болями с развитием стойких явлений ретро-антероградной амнезии, отмеченных на АСКППЭ выраженных церебрастенических нарушений в сочетании с эмоциональной лабильностью, некоторым когнитивным дефицитом при отсутствии указаний на связь данных расстройств с последствиями какой-либо фармакотерапии.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.:Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 1008 с. Глава 14, Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. 14.1.2. Диагностика, с.503-506.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания
- правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания
Судебно-психиатрическая экспертиза назначается потерпевшему для оценки его способности по психическому состоянию правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания в соответствии с существующим уголовно-процессуальным законодательством.
Руководство по судебной психиатрии: практ. пособие/ под ред. А.А. Ткаченко. – 2-е изд., перераб. доп. – М.: Издательство Юрайт, 2013.-.966с. Глава 2. Правовые основы судебно-психиатрической экспертизы, с.62.
Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации, ст.196,п.4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ундулирующим сознанием
- ундулирующим сознанием
В процессе восстановления (реинтеграции) сознания невозможно осмысление сложных вопросов, затруднен ассоциативный процесс, что относится как к пониманию и оценке окружающего, так и к воспроизведению прошлого опыта. Ситуация в целом осмысляется с трудом. На данном этапе ЧМТ образующиеся в восприятии событий пробелы не могут устраняться посредством логических рассуждений на основе либо собственного опыта, либо имеющихся стереотипов.
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.:Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 1008 с. Глава 7. Оказание психиатрической помощи в России. 7.2. Судебная психиатрия. 7.2.1. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе, с.134-136. Глава 14, Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. 14.10.2.Клинические проявления черепно-мозговой травмы, с.582-592.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: восстановилась частично
- восстановилась частично
В ситуации правонарушения восприятие и запоминание у потерпевшего носят относительно непосредственный характер или специфически направлены, осуществляются без специально прилагаемых волевых усилий и сознательного применения каких-либо мнемических приёмов. На способность воспроизводить события оказывают влияние сформированность механизмов запоминания, удержания и воспроизведения информации, особенности, связанные с её переработкой и хранением, уровень развития речи, мышления и пр.
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.:Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 1008 с. Глава 7. Оказание психиатрической помощи в России. 7.2. Судебная психиатрия. 7.2.1. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе, с.136.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: другие органические расстройства личности и поведения в связи с травмой головного мозга (F07.80 по МКБ-10), что ограничивает её способность полностью воспроизводить действия обвиняемого, но не лишает способности в целом правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать об этом показания
- другие органические расстройства личности и поведения в связи с травмой головного мозга (F07.80 по МКБ-10), что ограничивает её способность полностью воспроизводить действия обвиняемого, но не лишает способности в целом правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать об этом показания
Установление диагноза психического расстройства у потерпевшего и определение способности давать показания основывается на анализе клинических проявлений черепно-мозговой травмы в динамике в сопоставлении с материалами уголовного дела, прежде всего, с имеющимися показаниями потерпевшего на различных этапах юридически значимой ситуации. В случае с Д. у потерпевшей констатируется посттравматический симптомокомплекс (астенический вариант психоорганического синдрома) с общемозговыми и церебрастеническими проявлениями, некоторыми эмоциональными и неоднородными мнестическими нарушениями, в том числе стойкой ретро-антероградной амнезией, некоторой обстоятельностью мышления при сохранности в целом когнитивных функций и критических способностей, достаточной возможности волевого самоконтроля без какой-либо психотической симптоматики. Способность восприятия и воспроизведения событий у Д. была нарушена при отмечавшемся у нее в остром периоде травмы головы ундулирующем сознании, однако, в дальнейшем, несмотря на стойкие явления ретро-антероградной амнезии непосредственно периода причинения ей телесных повреждений, у Д. восстановилась способность воспроизводить события актуальной ситуации в целом.
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.:Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 1008 с. Глава 7. Оказание психиатрической помощи в России. 7.2. Судебная психиатрия. 7.2.1. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе, с.134-136. . Глава 14, Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. 14.10. Психические расстройства при черепно-мозговой травме. 14.10.2. Клинические проявления черепно-мозговой травмы, с.582-591.
(1)
Руководство по судебной психиатрии: практ. пособие/ под ред. А.А. Ткаченко. – 2-е изд., перераб. доп. – М.: Издательство Юрайт, 2013.-.966с. Глава 5. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших, с.180.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: травматическая деменция
- травматическая деменция
У больных, переживших длительную кому вследствие, как правило, тяжелой черепно-мозговой травмы вегетативный статус и акинетический мутизм становятся очевидными по мере восстановления формальных признаков ясного сознания. Данное расстройство полностью нарушает социальную адаптацию таких пациентов и определяет их инвалидизацию с необходимостью постоянного постороннего ухода и надзора.
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.:Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 1008 с. Глава 14, Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. 14.10.2. Клинические проявления черепно-мозговой травмы, с.582-591.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выпадением из памяти событий периода нарушенного сознания
- выпадением из памяти событий периода нарушенного сознания
Конградная амнезия бывает полной (тотальной), охватывающей периоды комы и сопора, или частичной (парциальной) на те прошлые отрезки времени, когда больной находился в состоянии оглушения, спутанности, смешанных нарушений и некоторых форм помрачения сознания. Полная конградная амнезия,как правило, сохраняется – события этого отрезка времени никогда не могут быть оживлены в памяти больного.
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.:Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 1008 с. Глава 14, Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. 14.10.2. Клинические проявления черепно-мозговой травмы, с.582-591.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)