Гериатрия - кейс 311 — задача № 311

Правильные ответы: креатинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации; гликированного гемоглобина

• креатинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации

  У большинства сахароснижающих препаратов имеется ограничение в использовании в зависимости от уровня скорости клубочковой фильтрации.
  
  a| Препараты a| Стадия ХБП
  
  a| Метформин a| С 1 – 3{asterisk}
  
  a| Глибенкламид (в т.ч. микронизированный) a| С 1 – 2
  
  a| Гликлазид и гликлазид МВ a| С 1 – 4{asterisk}
  
  a| Глимепирид a| С 1 – 4{asterisk}
  
  a| Гликвидон a| С 1 – 4
  
  a| Глипизид и глипизид ретард a| С 1 – 4{asterisk}
  
  a| Репаглинид a| С 1 – 4
  
  a| Натеглинид a| С 1 – 3{asterisk}
  
  a| Пиоглитазон a| С 1 – 4
  
  a| Росиглитазон a| С 1 – 4
  
  a| Ситаглиптин a| С 1 – 5{asterisk}
  
  a| Вилдаглиптин a| С 1 – 5{asterisk}
  
  a| Саксаглиптин a| С 1 – 5{asterisk}
  
  a| Линаглиптин a| С 1 – 5
  
  a| Алоглиптин a| С 1 – 5{asterisk}
  
  a| Гозоглиптин a| С 1 – 3а
  
  a| Эксенатид a| С 1 – 3
  
  a| Лираглутид a| С 1 – 4
  
  a| Ликсисенатид a| С 1 – 3
  
  a| Дулаглутид a| С 1 – 4
  
  a| Акарбоза a| С 1 – 3
  
  a| Дапаглифлозин a| С 1 – 3а
  
  a| Эмпаглифлозин a| С 1 – 3а
  
  a| Канаглифлозин a| С 1 – 3а
  
  a| Инсулины, включая аналоги a| С 1 – 5{asterisk}
  
  При ХБП С 3б – 5 необходима коррекция дозы препарата.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  9.2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

• гликированного гемоглобина

  На основании значений уровня гликированного гемоглобина основана стратификация лечебной тактики, оценивается эффективность проводимого лечения. +
  Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии (УУР В, УДД 3). +
  Для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой уровень HbA1c менее 7.0%.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  3.1. ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРОЛЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА (ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ)
  
  У пациентов пожилого и старческого возраста с/без синдрома старческой астении с сахарным диабетом рекомендуемый целевой уровень HbA1c составляет <7,5% при отсутствии тяжелых осложнений сахарного диабета и/или риска тяжелой гипогликемии. При тяжелых осложнениях сахарного диабета и/или риске тяжелой гипогликемии, целевой уровень HbA1c составляет <8,0%.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
  
  (1)
  
  3.4.6 Сахарный диабет

Правильные ответы: электрокардиография; УЗДС артерий нижних конечностей

• электрокардиография

  Обследование больных СД для верификации ИБС в целом аналогично диагностическим подходам у больных без СД с соответствующими показаниями к тестам с физической нагрузкой, оценке миокардиальной перфузии и коронарной ангиографии.
  
  Обязательные методы обследования: ЭКГ.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  10.1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)

• УЗДС артерий нижних конечностей

  Методы визуализации для анатомической оценки поражения.
  
  Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) - метод диагностики первой линии, поскольку дает возможность оценить практически весь спектр артериальных поражений, включая оценку результатов хирургического и консервативного лечения.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  10.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Правильный ответ: полиморфных мелких волн f

• полиморфных мелких волн f

  Признаки фибрилляции предсердий:
  
  * Отсутствие зубцов Р перед каждым комплексом QRS.
  
  * Наличие вместо зубцов Р волн f, различающихся по размеру, форме, продолжительности, с частотой 400-700 в минуту.
  
  Нерегулярность ритма сердца (разные по продолжительности интервалы R-R ), однако в ряде случаев интервалы R-R могут быть фиксированными (т.е. равными между собой), что свидетельствует о сочетании фибрилляции предсердий с идиовентрикулярным или атриовентрикулярным ритмом на фоне АВ-блокады.
  
  * Волны f лучше всего выявляются в отведениях V1и V2. ЧСС (желудочковый ритм) при фибрилляции предсердий может быть различным - от выраженной брадикардии до тахикардии, достигающей 130-200 в минуту. Это зависит от проведения импульсов из предсердий через АВ-соединение на желудочки. В свою очередь, проведение импульсов через АВ-соединение зависит от ряда факторов: возраста, автономных влияний, свойств самого АВ-соединения.
  
  Внутренние болезни в 2-х томах - учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
  
  (1)

Правильный ответ: Основное заболевание: сахарный диабет 2 типа.

Сочетанное заболевание: Гипертоническая болезнь 3 степени, III стадии, риск 4.

Осложнения: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. АКШ. Постоянная форма фибрилляции предсердий. ЦВБ: остаточные явления после перенесенного ОНМК по ишемическому типу (левосторонний гемипарез, дизартрия).

Облитерирующий атеросклероз правой подколенной артерии. ХБП с 3b

• Основное заболевание: сахарный диабет 2 типа.
  
  Сочетанное заболевание: Гипертоническая болезнь 3 степени, III стадии, риск 4.
  
  Осложнения: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. АКШ. Постоянная форма фибрилляции предсердий. ЦВБ: остаточные явления после перенесенного ОНМК по ишемическому типу (левосторонний гемипарез, дизартрия).
  
  Облитерирующий атеросклероз правой подколенной артерии. ХБП с 3b

  4. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
  
  * Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет
  
  * Диабетические микроангиопатии:
  
  Ретинопатия (укзать стадию на правом глазу, на левом глазу);
  
  Состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от … года
  
  Нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии)
  
  * Диабетическая нейропатия (указать форму)
  
  * Синдром диабетической стопы (указать форму)
  
  * Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию)
  
  * Диабетические макроангиопатии:
  
  ИБС (указать форму)
  
  Цереброваскулярные заболевания (указать какие)
  
  Заболевания артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию)
  
  * Сопутствующие заболевания, в том числе:
  
  Ожирение (указать степень)
  
  Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений)
  
  Дислипидемия
  
  Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс)
  
  Неалкогольная жировая болезнь печени (указать форму)
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  {nbsp} 4. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Правильный ответ: глибенкламида

• глибенкламида

  Глибенкламид противопоказан при возрасте старше 60 лет. Кроме того, пожилым пациентам не рекомендуется назначать препараты, увеличивающие риск возникновения гипогликемий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
  
  (1)
  
  3.4.6 Сахарный диабет

Правильный ответ: инсулинотерапию

• инсулинотерапию

  С момента установления диагноза пациенты с СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания.
  
  Показания:
  
  * у лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций (УУР В, УДД 2);
  
  * при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  6.1.7. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Правильный ответ: готовой комбинацией аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога инсулина ультракороткого действия

• готовой комбинацией аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога инсулина ультракороткого действия

  Инсулинотерапия не отличается от схем, предложенных для пациентов с СД 2 типа более молодого возраста. Однако следует помнить, что пожилым пациентам начинать инсулинотерапию следует с базальных инсулинов или комбинированных препаратов (готовых смесей инсулинов и готовой комбинации аналогов инсулина).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
  
  (1)
  
  3.4.6 Сахарный диабет
  
  Учитывая возраст, необходимость в посторонней помощи, деменцию, данной пациентке целесообразнее всего использовать готовую комбинацию аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога инсулина ультракороткого действия.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  6.1.7. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Правильный ответ: менее 8,5%

• менее 8,5%

  Для каждого пациента индивидуально устанавливается целевой уровень НbА1с, который зависит от возраста пациента или ожидаемой продолжительности его жизни, функциональной зависимости пациента от окружающих, длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений, риска развития гипогликемий.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  {nbsp} 20. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Правильный ответ: риска тромбоэмболических осложнений; CHA2DS2-VASc

• риска тромбоэмболических осложнений; CHA2DS2-VASc

  Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
  
  (1)
  
  3.1.1.1 Основные положения по профилактике инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий

Правильный ответ: 8

• 8

  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
  
  (1)
  
  Таблица П1. Факторы риска инсульта и системных эмболий у больных ФП и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc)

Правильный ответ: апиксабаном

• апиксабаном

  Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
  
  (1)
  
  3.1 Консервативное лечение
  
  Пожилым пациентам с неклапанной ФП и КК >30 мл/мин предпочтительно назначать НОАК, нежели варфарин. Дозы НОАК зависят от возраста и функции почек. Апиксабан и ривароксабан не рекомендованы при КК <15 мл/мин, дабигатран этексилат– при КК <30 мл/мин.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
  
  (1)
  
  3.4.2 Фибрилляция предсердий

Правильный ответ: В12-дефицитной анемии

• В12-дефицитной анемии

  Побочные эффекты метформина:
  
  * Желудочно-кишечный дискомфорт
  
  * Развитие дефицита витамина В12
  
  * Развитие лактатацидоза
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  6.1.3. Медикаментозная терапия