Онкология - кейс 101 — задача № 101
Женщина 47 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 47 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
Жалобы
на слабость в левых конечностях, умеренно выраженные головные боли.
Анамнез заболевания
В 2009 году диагностирован рак яичников T1cNхМ0. +
Проведено лечение: хирургическое, экстирпация матки с придатками. Гистологический диагноз: серозная папиллярная цистаденокарцинома. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов химиотерапии по схеме: карбоплатин+циклофосфан. С положительным эффектом.
В 2012 году: прогрессирование: рецидив в области первичного очага. +
Проведено лечение: 6 курсов химиотерапии
по схеме: карбоплатин+циклофосфан.
Далее пациентка не обследовалась.
В августе 2013 года стала отмечать слабость в левых конечностях, приступ потери сознания (однократно). После консультации невролога в поликлинике по месту жительства было выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено объемное образование в правой лобно-теменной области.
Больная направлена в поликлинику онкологического центра.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 60 кг, рост 165 см. Температура тела 36,4°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 65/мин, АД 125/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижение чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции: левосторонний гемипарез силой 4 балла. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальный симптомы отрицательные.
Результаты инструментального метода обследования
МРТ головного мозга с контрастным усилением
В правой теменной доле определяется объемное образование до 2,7х2,6 см, неравномерно накапливающее контрастное вещество, с четкими контурами, окруженное выраженным перифокальным отеком. Срединные структуры не смещены.
*Заключение*: МР-картина поражения правой теменной доли.
КТ головного мозга с контрастным усилением
В правой теменной доле определяется объемное образование приблизительными размерами 3,0х2,5 см, накапливающее контрастное вещество, окруженное зоной умеренного перифокального отека. Срединные структуры не смещены.
*Заключение:* КТ-картина вероятнее всего метастатического поражения головного мозга указанной области.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
Печень не увеличена, КВР правой доли 14,5 см. Контуры неровные, структура паренхимы с признаками диффузных дистрофических изменений, в доступных визуализации отделах очаговые изменения не определяются. Вены портальной системы не расширены, сосудистый рисунок не изменен. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. В области ворот печени без патологических образований.
Желчный пузырь обычных размеров, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка в размерах не увеличена, эхогенность не изменена. Структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Почки расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Соотношение паренхимы и почечного синуса сохранено, чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются. Мочеточники не визуализируются. Надпочечники не визуализируются.
Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. В шейно-надключичных, в подключичных, подмышечных, паховых областях с обеих сторон патологически измененные лимфоузлы не визуализируются. Малый таз (ТВ УЗИ): в прикультевой области, тесно прилегая к кишке, определяется конгломерат узлов солидной структуры 1,5х1,0х1,7 см. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. Патологических изменений лёгочного рисунка не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень расположена центрально, не расширена, ретростернальное пространство свободно.
Выпота в плевральных полостях не выявлено.
*Заключение:* патологических изменений в органах грудной клетки не выявлено.
Молекулярно-генетическое исследование: определение мутаций генов BRCA1, BRCA2 и CHEK2
При исследовании ДНК, выделенной из лимфоцитов периферической крови с использованием набора MagNa Pure Compact Nucleic Acid Isolation Kit I (Roche) герминальных мутаций в генах BRCA1, BRCA2 и CHEK2 не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак яичников pT1cNхМ0. Состояние после комбинированного лечения в 2009-2012 гг. Прогрессирование заболевания в 2013 году: метастаз в головном мозге, рецидив в области малого таза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением
- МРТ головного мозга с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства; молекулярно-генетическое исследование: определение мутаций генов BRCA1, BRCA2 и CHEK2; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/lechenie2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ, 2020г.]
(1) - молекулярно-генетическое исследование: определение мутаций генов BRCA1, BRCA2 и CHEK2
Всем больным с серозными и эндометриоидными карциномами высокой степени злокачественности желательно генетическое консультирование и определение мутации BRCA1, BRCA2 и CHEK2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/lechenie2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ, 2020г.]
(1) - рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/lechenie2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ, 2020г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак яичников pT1cNхМ0. Состояние после комбинированного лечения в 2009-2012 гг. Прогрессирование заболевания в 2013 году: метастаз в головном мозге, рецидив в области малого таза
- Рак яичников pT1cNхМ0. Состояние после комбинированного лечения в 2009-2012 гг. Прогрессирование заболевания в 2013 году: метастаз в головном мозге, рецидив в области малого таза
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: В 2009 году диагностирован рак яичников T1cNхМ0. Проведено лечение: экстирпация матки с придатками. Гистологический диагноз: серозная папиллярная цистаденокарцинома. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов химиотерапии по схеме: карбоплатин+циклофосфан. С положительным эффектом. В 2012 году: прогрессирование: рецидив в области первичного очага. Проведено лечение: 6 курсов химиотерапии по схеме: карбоплатин+циклофосфан. В августе 2013 года стала отмечать слабость в левых конечностях, приступ потери сознания (однократно). После консультации невролога в поликлинике по месту жительства было выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено объемное образование в правой лобно-теменной области.
* Описание МРТ головного мозга: в правой теменной доле определяется объемное образование до 2,7х2,6 см, неравномерно накапливающее контрастное вещество, с четкими контурами, окруженное выраженным перифокальным отеком. Срединные структуры не смещены.
Заключение: МР-картина поражения правой теменной доли.
* Описание комплексного УЗИ: в прикультевой области, тесно прилегая к кишке, определяется конгломерат узлов солидной структуры 1,5х1,0х1,7 см. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
* Неврологический дефицит: пирамидная симптоматика.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое исследование
- морфологическое исследование
Диагноз метастазы рака яичников в головном мозге устанавливается на основании исследования гистологического материала, полученного во время операции (блоковое удаление метастаза) При невозможности выполнения на первом этапе оперативного вмешательства лечение начинается с химиотерапии, в этом случае диагноз может быть установлен на основании данных цитологического исследования, уровня СА125 и клинической картины.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.3 Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение химиотерапии
- проведение химиотерапии
Опухоль высокочувствительна к химиотерапии, а так же отсутствие грубого неврологического дефицита у пациентки, что могло бы являться показанием для проведения хирургического лечения.
Практические рекомендации RUSSCO Рак яичников (2020 г), раздел 3.2. Лекарственное лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/lechenie2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ, 2020г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: паклитаксел -175 мг/м2 {plus} Карбоплатин AUC=5 внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
- паклитаксел -175 мг/м2 {plus} Карбоплатин AUC=5 внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели
При длительности бесплатинового интервала >24 мес. возможно повторное назначение комбинации производного платины и таксанов.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников (2018), раздел 4.2. Лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/lechenie2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ, 2020г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
- каждые 2–3 месяца
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургический
- хирургический
При развитии интракраниальных рецидивов рекомендуется проведение локального (хирургическое, стереотаксическая ЛТ, облучение всего головного мозга) и системного противоопухолевого лечения в зависимости от клинической ситуации.
При нарастании неврологического дефицита, а также отсутствия эффекта при назначении кортикостероидов, хирургическое лечение проводится по жизненным показаниям.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел Лечение 4.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевую терапию
- лучевую терапию
При одиночном/солитарном очаге максимальным размером >2,5 см хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел Лечение 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ, анализ крови на Са125
- МРТ головного мозга с контрастным усилением, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ, анализ крови на Са125
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное
обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагонистов 5-НТ3 рецепторов
- антагонистов 5-НТ3 рецепторов
Рекомендовано назначение ондансетрона в дозе 8-16 мг за 30–60 минут до начала химиотерапии. Антиэметогенное действие антагонистов 5—НТ3 рецепторов усиливается при комбинации с дексаметазоном с целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае МГМ меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.
Рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии RUSSCO, раздел Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты
3.2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТОШНОТЫ И РВОТЫ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотр глазного дна
- осмотр глазного дна
Офтальмологический осмотр необходим для уточнения наличия или отсутствия застойных явлений на глазном дне, с целью оценки степени внутричерепной гипертензии.
Клинические рекомендации АОР по лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел 2 Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)