Детская кардиология - кейс 12 — задача № 12
Девочка 16 лет госпитализирована в плановом порядке в кардиологическое отделение в связи с жалобами на рецидивирующие приступы учащенного сердцебиения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка 16 лет госпитализирована в плановом порядке в кардиологическое отделение в связи с жалобами на рецидивирующие приступы учащенного сердцебиения.
Жалобы
На приступы тахикардии, возникающие 1 раз в месяц без явного провоцирующего фактора, имеющие внезапное начало и окончание, продолжительностью от 20 минут до 2 часов, сопровождающиеся головокружением, потемнением в глазах, слабостью, купирующиеся самостоятельно. Синкопальные состояния отрицает. Физическую нагрузку переносит удовлетворительно.
Анамнез заболевания
Вышеописанные жалобы беспокоят пациентку в течение последнего года
Ребенок ранее кардиологом не наблюдался.
При проведении ЭКГ, ЭХОКГ в декретированные сроки патологии выявлено не было.
Анамнез жизни
* ребенок от 1 беременности, угроза прерывания беременности на ранних сроках
* роды срочные, самостоятельные
* длина тела при рождении 52 см, масса 3600 г
* приложена к груди в первые сутки
* грудное вскармливание до 10 мес., прикормы с 6 месяцев
* на 1 году жизни наблюдалась с диагнозом: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
* перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза в год
* детские инфекции: ветряная оспа (на 4 день)
* операции: отрицает
* травмы: перелом костей левого предплечья в 12 лет
* состоит на диспансерном учете у отоларинголога хронический тонзиллит
* привит по возрасту согласно Национальному календарю профилактических прививок
* аллергические реакции отрицает
* наследственность: у матери и у бабушки по материнской линии артериальная гипертензия
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. В контакт вступает легко
Эмоциональная лабильность выражена. В пространстве и времени ориентирован
Телосложение правильное. Состояние питания удовлетворительное: Вес 54.0 кг; рост 164.0 см
Кожные покровы чистые, обычной окраски. Склеры обычной окраски
Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Костно-мышечная система развита удовлетворительно, движения в суставах в полном объеме. Зев чистый: миндалины не увеличены. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны
Отеки не определяются. Щитовидная железа не увеличена. Пульс 72 уд/мин ритмичный удовлетворительного наполнения. ЧСС 72 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст. При осмотре патологические пульсации не определяются. Пульсации бедренных сосудов отчетливые. Тоны сердца: звучные, ритмичные
Число дыханий в 16 в мин. Грудная клетка правильной формы; дыхание везикулярное проводится равномерно во все отделы, хрипов нет. Язык влажный. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена.
Симптом поколачивания по пояснице отрицательный. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Оценка уровня электролитов
Калий 4,5 ммоль/л, натрий 136 ммоль/л, магний 0,72 ммоль/л, кальций общий 2,2 ммоль/л, кальций ионизированный 1,22 ммоль/л
Исследование гормонов щитовидной железы
ТТГ 1, 37 мМЕл, Т4 св 17,4 пмоль/л, Ат к ТПО 0
Клинический анализ крови
Hb 126 г/л, Ht 37%, лейкоциты 6,8х109/л, тромбоциты 236х109/л, Нф 54%, Лф 37%, Мон 9%. СОЭ 8 мм/ч
Коагулограмма
Протромбиновое время 14.4 сек (11.5 - 14.5)
Протромбин (по Квику) 78% (>70)
МНО 1.17 (0.80 - 1.20)
АЧТВ 36.4 сек. (28.6 - 38.2)
Фибриноген 2.4 г/л (1.9 - 4.3)
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма в 12 отведениях
P 60 мсек; PQ 140 мсек; QRS 60 мсек; QT 350 мсек; QTс 378 мсек
Положение электрической оси сердца нормальное
Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин
Стоя ритм синусовый с ЧСС 86 в мин.
После 10 приседаний ритм синусовый с ЧСС 104 в мин.
Суточное ЭКГ-мониторирование
ЧСС днем 72-54-149 в мин. ЧСС ночью 60-52-88 в мин. Ритм синусовый. Зарегистрировано 36 одиночных предсердных экстрасистол. Ишемические изменения не обнаружены. Интервал QT в пределах нормы. АВ блокада не обнаружена. Интервал PQ в пределах нормы.
Результаты обследования
Неинвазивное электрофизиологическое исследование сердца
1. Электрофизиологические показатели синусового узла и атриовентрикулярного соединения в норме
2. Признаков предвозбуждения желудочков нет
3. Индуцирована пароксизмальная тахикардия с узкими комплексами QRS с ЧСС 200 в мин. RP’ < P’R. RP’ 62 мсек
Купирована сверхчастой стимуляцией с частотой импульсов 240 имп/мин.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия, типичная форма
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; исследование гормонов щитовидной железы; оценка уровня электролитов
- клинический анализ крови
В план обследования входит клинический анализ крови для исключения воспалительных изменений, анемии.
Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии под ред. проф. М.А. Школьниковой, проф. Е.И. Алексеевой, Москва, 2011, стр. 112 - исследование гормонов щитовидной железы
В план обследования входит исследование гормонов щитовидной железы для исключения сопутствующей патологии щитовидной железы
Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии под ред. проф. М.А. Школьниковой, проф. Е.И. Алексеевой, Москва, 2011, стр. 113 - оценка уровня электролитов
В план обследования входит биохимический анализ крови с оценкой уровня электролитов для исключения электролитных нарушений.
Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии под ред. проф. М.А. Школьниковой, проф. Е.И. Алексеевой, Москва, 2011, стр. 112
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиограмму в 12 отведениях; суточное ЭКГ-мониторирование
- электрокардиограмму в 12 отведениях
Электрокардиограмма в 12 отведениях в состоянии покоя, ортоположении и после 10 приседаний с целью диагностики варианта аритмии, выявления ее реакции на минимальную физическую нагрузку.
Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии под ред. проф. М.А. Школьниковой, проф. Е.И. Алексеевой, Москва, 2011, стр. 112 - суточное ЭКГ-мониторирование
Суточное ЭКГ-мониторирование проводится для определения базисного ритма в дневное и ночное время, выявления сопутствующих нарушений сердечного ритма и проводимости, определения процентной представленности гетеротопного ритма, циркадности аритмии, исследование вариабельности сердечного ритма
Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии под ред. проф. М.А. Школьниковой, проф. Е.И. Алексеевой, Москва, 2011, стр. 118
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивного электрофизиологического исследования сердца
- неинвазивного электрофизиологического исследования сердца
Неинвазивное электрофизиологическое исследование сердца проводится детям с неверифицированными приступами тахикардии для исследования электрофизиологических механизмов пароксизмальной тахикардии, определения длительности эффективного рефрактерного периода ДПЖС при феномене Вольфа-Паркинсона-Уайта, оценки функционального состояния синусового и атриовентрикулярного узлов.
Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии под ред. проф. М.А. Школьниковой, проф. Е.И. Алексеевой, Москва, 2011, стр. 117
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия, типичная форма
- Пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия, типичная форма
АВ узловая реципрокная тахикардия (типичная форма (slow-fast) характеризуется узким комплексом QRS, началом залпа с ЭС с удлиненным интервалом PR. Зубец Р часто не визуализируется, находясь «внутри» QRS комплекса или представлен зубцом псевдо г’ в отведении V1 и/или псевдо s' во 11,111 и aVF отведениях (рисунок 3). Если зубец Р’ определяется (ретроградный — отрицательный во II, III и aVF), интервал RP’ меньше 100 мс. ЧСС во время приступа тахикардии 180-240 уд/мин.
Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии под ред. проф. М.А. Школьниковой, проф. Е.И. Алексеевой, Москва, 2011, стр. 114
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дуализм атриовентрикулярного соединения
- дуализм атриовентрикулярного соединения
Узловая реципрокная АВ-тахикардия (син.: параатриовентрикулярная re-entry-тахикардия) - аритмия, при которой волна re-entry проводится по двойным проводящим путям в АВ-соединении - «быстрым» и «медленным»
Неотложная педиатрия : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 832 с. : ил. - 832 с. - ISBN 978-5-9704-5044-4.
(1)
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) связана с механизмом ри-ентри в АВ узле, обусловленном наличием «двойных путей» – «быстрой» и «медленной» частей проведения возбуждения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение вагусных проб
- проведение вагусных проб
Неотложная терапия разделяется на медикаментозную (введение собственно антиаритмических препаратов и препаратов с антиаритмическим действием, диуретиков, транквилизаторов) и немедикаментозную (проведение вагусных проб, чреспищеводное купирование тахикардии).
Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии под ред. проф. М.А. Школьниковой, проф. Е.И. Алексеевой, Москва, 2011, стр. 120
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20—25 минут
- 20—25 минут
Вагальные пробы наиболее эффективны в первые 20—25 минут приступа и прерывают пароксизм в 50% случаев при АВ реципрокных тахикардиях и 15 % случаев — при АВ узловых реципрокных тахикардиях.
Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии под ред. проф. М.А. Школьниковой, проф. Е.И. Алексеевой, Москва, 2011, стр. 120
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аденозина
- аденозина
Неотложную терапию пароксизмальной СВТ при стабильном состоянии с узким QRS комплексом, а также с широким QRS комплексом в результате функциональной блокадой ножек пучка Гиса начинают с внутривенного введения Аденозина
Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии под ред. проф. М.А. Школьниковой, проф. Е.И. Алексеевой, Москва, 2011, стр. 121
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тошноту
- тошноту
Внутривенное болюсное введение аденозина может вызвать головокружение, двоение в глазах, ощущение тяжести в голове, руках, спине, тошноту, одышку, гипервентиляцию, потливость, покраснение лица, повышение артериального давления.
Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии под ред. проф. М.А. Школьниковой, проф. Е.И. Алексеевой, Москва, 2011, стр. 124
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радиочастотная катетерная аблация зоны «медленных» путей АВ соединения
- радиочастотная катетерная аблация зоны «медленных» путей АВ соединения
РЧА медленных путей АВ соединения рекомендована для лечения пациентов с АВУРТ (IB)
Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств ВНОА, 2017. стр.361
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 и 12
- 2 и 12
После проведения инвазивного ЭФИ и операции РЧА через 2 месяца
и далее через год проводится обследование (с обязательным проведением ЭКГ, ЭХО-КГ, стресс-теста, Холтеровского мониторирования и, по показаниям, неинвазивное электрофизиологическое исследование).
Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии под ред. проф. М.А. Школьниковой, проф. Е.И. Алексеевой, Москва, 2011, стр. 131
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Больным, получающим длительное лечение антиаритмическими препаратами ЭКГ должна регистрироваться не реже 1 раза в 3 месяца
Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии под ред. проф. М.А. Школьниковой, проф. Е.И. Алексеевой, Москва, 2011, стр. 130
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)