Лечебное дело - кейс 64 — задача № 64

Правильный ответ: сидеропенического

• сидеропенического

  Основными проявлениями сидеропенического синдрома являются:
  
  * изменения кожи (пигментации цвета кофе с молоком) и слизистых оболочек (заеды в углу рта);
  
  * изменения ногтей (ломкость, мягкость, поперечная исчерченность, вогнутость);
  
  * изменения волос (ломкость, тусклость, раздваивание кончиков, алопеция);
  
  * гипотония (мышечная, артериальная);
  
  * изменения обоняния (пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля);
  
  * изменения вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
  
  (1)
  
  Сидеропенический синдром, включающий как клинические, так и лабораторные симптомы. Клинические симптомы:
  
  * мышечные - общая слабость и слабость сфинктеров, последняя может проявляться ночным недержанием (у детей) или неудержанием мочи;
  
  * симптомы, обусловленные дистрофическими изменениями кожи и ее дериватов: эпителия - сухость и шелушение кожи; расслоение, ломкость, уплощение ногтей, койлонихия, поперечная волнистость ногтей и другие деформации после повторных маникюров; ломкость и повышенное выпадение волос;
  
  * сухость во рту; дисфагия (необходимость запивать сухую пищу), гораздо реже синдром Патерсона-Келли (Пламмера-Винсона), который необходимо дифференцировать от опухоли;
  
  * сглаженность сосочков языка, иногда «географический язык»;
  
  * ангулярный стоматит (заеды), хейлит;
  
  * разрушение зубов;
  
  * сухость в носу, трещины слизистой оболочки, кровянистые корочки;
  
  * прихоти вкусовые _(pica chlorotica)_ и/или обонятельные, в том числе при беременности.
  
  Общая врачебная практика. Т. 1 [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)

Правильный ответ: анемического

• анемического

  Основные проявления анемического синдрома, обусловленного развитием анемической гипоксии, включают:
  
  * слабость, головную боль, головокружение;
  
  * плохую переносимость физических нагрузок;
  
  * снижение аппетита;
  
  * снижение работоспособности, внимания, обучаемости;
  
  * бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
  
  * тахикардию, систолический шум.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лабораторные

• лабораторные

  Несмотря на четко очерченную клиническую картину, симптомы анемии и сидеропении обладают низкой диагностической ценностью и не позволяют уверенно диагностировать железодефицитную анемию. Решающее значение в диагностике железодефицитной анемии имеют лабораторные исследования.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: общий анализ крови

• общий анализ крови

  При ЖДА отмечается снижение уровня гемоглобина, гематокрита, среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСН и МСНС, соответственно), среднего объема эритроцитов (МСV). Количество эритроцитов обычно находится в пределах нормы. Ретикулоцитоз - не характерен, но может присутствовать у пациентов с кровотечениями. Морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу.
  
  Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» Национальное гематологическое общество, 2020г.
  
  Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» Национальное гематологическое общество, 2020г.
  
  (1)
  
  В общем анализе крови, выполненном «ручным» методом, ориентируются на снижение концентрации гемоглобина — Hb (менее 110 г/л), снижение гематокрита (Ht), небольшое снижение количества эритроцитов (менее 3,8 × 1012/л), увеличение скорости оседания эритроцитов (более 10—12 мм/ч), несколько сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (норма 1—2%). Дополнительно врач-лаборант описывает морфологические изменения эритроцитов — анизоцитоз и пойкилоцитоз. ЖДА — это микроцитарная анемия, гипохромная, нормо- или реже гипорегенераторная анемия.
  
  Снижаются средний объем эритроцита (mean corpuscular volume — MCV, менее 80 фл), среднее содержание Hb в эритроците (mean corpuscular hemoglobin — МСН, менее 26 пг), средняя концентрация Hb в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration — MCHC, менее 320 г/л), повышается степень анизоцитоза эритроцитов (red blood cell distribution width — RDW, более 14%).
  
  Федеральные Клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии. Национальное общество детских гематологов, онкологов, 2015г.
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению железодефицитной анемии, Национальное общество детских гематологов, онкологов, Москва 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, УЗИ щитовидной железы, ЭКГ

• рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, УЗИ щитовидной железы, ЭКГ

  Выявление ЖДА требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии. +
  Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
  
  - рентгенография или КТ органов грудной клетки;
  
  - УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
  
  - УЗИ щитовидной железы.
  
  - ЭКГ (электрокардиография)
  
  Исследование верхнего (ЭГДС) и нижнего (колоноскопия или КТ-колоноскопия) отделов ЖКТ проводится у всех взрослых пациентов мужского пола и у женщин в постменопаузе с впервые установленным диагнозом железодефицитной анемии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: средняя

• средняя

  В зависимости от выраженности снижения концентрации гемоглобина (Hb) общепризнано выделять три степени тяжести анемии:
  
  * легкая - концентрация Hb выше 90 г/л;
  * средняя - концентрация Hb в пределах 90-70 г/л;
  * тяжелая - концентрация Hb менее 70 г/л.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при злокачественных новообразованиях. 2020 г.
  
  (1)
  
  Классификация по степени тяжести анемии:
  
  * легкая - Hb 90-110 г/л;
  * средняя - Hb 70-89 г/л;
  * тяжелая - Hb <70 г/л
  
  Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
  
  (1)
  
  По тяжести течения анемия может быть легкой (содержание гемоглобина от 110,0 до 90,0 г/л), средней тяжести (от 90,0 до 70,0 г/л) и тяжелой (ниже 70,0 г/л).
  
  Трансфузиология : национальное руководство / Рагимова А. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - ISBN 978-5-9704-4458-0.
  
  (1)

Правильный ответ: анизоцитозом

• анизоцитозом

  Диагностика железодефицитной анемии основана на лабораторных данных. При снижении содержания гемоглобинового железа появляются характерные для ЖДА изменения общего анализа крови:
  
  - анизоцитоз - неодинаковая величина и пойкилоцитоз - различная форма эритроцитов.
  
  Гематология [Электронный ресурс] / под ред. Рукавицына О.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
  
  (1)

Правильный ответ: устранение источника кровопотери и дефицита железа

• устранение источника кровопотери и дефицита железа

  Лечение включает:
  
  * устранение источника кровопотери и дефицита железа;
  
  * длительное применение в достаточной дозе препаратов железа под контролем гематологических показателей.
  
  Лечение следует продолжать до нормализации уровня не только гемоглобина и эритроцитов, но и главным образом ферритина и сывороточного железа. Возместить дефицит железа только диетотерапией невозможно. Терапию проводят преимущественно пероральными препаратами.
  
  Общая врачебная практика. Т. 1 [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)
  
  Наиболее трудными для диагностики являются кровопотери в замкнутые полости, которые наиболее часто встречаются при эндометриозе - эктопическом разрастании эндометрия, чаще всего в мышечном и подслизистом слоях матки, реже - экстрагенитально (легкие, ЖКТ и др.). При этом излившееся с кровью железо повторно не используется для эритропоэза, что приводит к развитию железодефицита.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: мясные, рыбные

• мясные, рыбные

  Биодоступное железо имеют продукты __________ происхождения
  1. мясного (да)
  2. растительного (нет)
  3. молочного (нет)
  4. крахмалсодержащего (нет)
  
  Мясо является высокоценным пищевым продуктом, обеспечивающим организм полноценным белком (незаменимыми аминокислотами), витаминами В1, В2, В6, РР, В12, биодоступным железом, селеном, цинком.
  
  Гигиена питания : Руководство для врачей / А. А. Королев. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-3706-3
  
  (1)
  
  При железодефицитных анемиях лучше абсорбируется гемовое железо, которое содержится в продуктах животного происхождения
  
  Методические руководства Минздрава России. Стандарты лечебного питания 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  При использовании препарата железа (III) гидроксид полимальтозата доза составляет 5 мг/кг в сутки вне зависимости от возраста.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
  
  (1)
  
  Этапы лечения железодефицитной анемии препаратами для приема внутрь
  
  a| a| Цель терапии a| Этапы a| Длительность
  
  a| Купирование анемии a| Восстановление нормального уровня гемоглобина a| Минимально эффективная доза - 150 мг/сут. Максимальная целесообразная доза - 300 мг/сут a| 1,5-2 мес, иногда больше
  
  a| Терапия насыщения a| Восстановление запасов железа в организме a| 100-200 мг/сут a| От 2 до 5-6 мес
  
  a| Поддерживающая терапия a| Сохранение нормального содержания фондов железа a| 50-100 мг/сут a| 7-10 дней в месяц при продолжающихся кровопотерях
  
  {nbsp}
  
  Общая врачебная практика. Т. 1 [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)

Правильный ответ: адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте

• адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте

  Проблема дефицита железа – это прежде всего проблема питания, поэтому первичная профилактика ЖДА и латентного дефицита железа – это адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте. Ежедневная потребность взрослого человека в железе составляет около 1–2 мг, ребенка – 0,5–1,2 мг. Обычная диета обеспечивает поступление от 5 до 15 мг элементарного железа в день.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: {nbsp}Hb (гемоглобина), НСТ (Ht- гематокрита), MCV (среднего объема эритроцитов), MCH (среднего содержания гемоглобина в эритроците)

• {nbsp}Hb (гемоглобина), НСТ (Ht- гематокрита), MCV (среднего объема эритроцитов), MCH (среднего содержания гемоглобина в эритроците)

  Профилактика железодефицита подразумевает проведения скрининговых исследований для выявления ЖДА или латентного железодефицита. При проведении скрининга следует ориентироваться на изменения лабораторных показателей общего анализа крови: Hb, Ht, MCV и MCH.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
  
  (1)