Гериатрия - кейс 275 — задача № 275
Женщина 66 лет была направлена врачом общей практики на консультацию к врачу-гериатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 66 лет была направлена врачом общей практики на консультацию к врачу-гериатру.
Жалобы
На выраженные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, усиливающиеся после еды и уменьшающиеся в положении сидя с наклоном вперед; тошноту; диарею с частотой дефекаций до 5 раз в день с отхождением кала кашицеобразной консистенции с примесью слизи и прожилок крови; повышенное газообразование; урчание в животе.
Анамнез заболевания
В течение 17 лет страдает левосторонним язвенным колитом с ежегодными обострениями, по поводу которого проводилась курсовая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты с положительным эффектом. В последние 3 года помимо обычной клинической картины во время обострения заболевания появились боли в верхней половине живота, тошнота, повышенное газообразование. При ЭГДС был выявлен хронический гастродуоденит. После купирования обострений язвенного колита сохранялся учащенный до 3 раз в день плохо смываемый стул кашицеобразной консистенции, повышенное газообразование. Во время последнего обострения язвенного колита 10 месяцев назад на фоне проводившегося лечения преднизолоном в дозе 30 мг/сутки в течение месяца стул нормализовался, боли вверху живота и метеоризм купировались. В течение последних месяцев получала поддерживающую терапию месалазином по 2 г/сутки. Настоящее ухудшение в течение последних 3 недель, когда после нарушения диеты появились вышеперечисленные жалобы. При проведенной амбулаторно колоноскопии в прямой и сигмовидной кишке выявлены множественные точечные эрозии, смазанный сосудистый рисунок и контактная кровоточивость. Начатая терапия месалазином в клизмах и перорально без значимого положительного эффекта, в связи с чем была направлена на консультацию к врачу-гериатру.
Анамнез жизни
* перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; в возрасте 57 лет диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние, по поводу которого наблюдается у эндокринолога;
* вредных привычек нет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус
* Состояние относительно удовлетворительное.
* Рост 164 см, вес 68 кг. Индекс массы тела – 25,3 кг/м2, окружность талии – 62 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела – 36,6оС. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте и ситуации. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.
* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС 68 уд в мин, АД 120/85 мм рт. ст.
* Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, мягкий, увеличен в объеме за счет метеоризма, выраженно болезненный при пальпации в проекции поджелудочной железы, чувствительный при пальпации в левой половине ободочной кишки, слепая кишка урчит при пальпации. Нижний край печени на уровне правой реберной дуги, закруглен, плотно-эластической консистенции, безболезненный, перкуторно размеры печени не увеличены, размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Нижний полюс селезенки не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.
* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул неоформленный (кашицеобразный), до 5 раз в сутки, с примесью слизи и прожилками крови.
Результаты инструментальной диагностики
Мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости (с контрастным усилением)
Печень обычно расположена, не увеличена, структура ее относительно однородна. В SVII сегменте печени имеется киста с тонкими стенками, размерами до 13х19 мм в поперечнике. Очаговых изменений в паренхиме печени не выявлено. Сосуды печени не расширены. Ворота печени структурны. Калибр воротной вены 12 мм. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, без дефектов наполнения.
Желчный пузырь обычно расположен, с изгибом в области шейки, стенка его до 2 мм. Содержимое пузыря неоднородно повышенной интенсивности, без дефектов наполнения. Холедох прослеживается на всем протяжении, не расширен, диаметр его до 6 мм, заполнен гомогенным содержимым без дефектов наполнения.
Поджелудочная железа визуализируется на всем протяжении, размеры ее диффузно увеличены, головка – 49 мм, тело – 40 мм, хвост – 43 мм, контуры неровные, нечеткие, структура диффузно неоднородна с запоздалым накоплением контраста в виде «ободка», диаметр протока поджелудочной железы увеличен до 4 мм, неоднородный на всем протяжении. Парапанкреатическая клетчатка структурна.
Селезенка обычно расположена, не увеличена, структура паренхимы ее однородна.
Надпочечники обычного расположения, формы и структуры. Паранефральная клетчатка структурна. Почки обычно расположены, контуры их ровные. Паренхима почек на уровне средней трети толщиной до 22-32 мм, однородной структуры. Синусы почек не расширены. Мочеточники на исследуемом уровне прослеживаются, не расширены. .
Петли кишечника заполнены неоднородным кишечным содержимым и газом. Видимых участков утолщения стенок кишечника, подозрительных на инфильтративный, объемный процессы в пределах метода на исследуемом уровне не выявляется.
Свободной жидкости и ограниченных жидкостных скоплений в брюшной полости не выявлено.
Лимфатические узлы в брюшной полости и забрюшинном пространстве не определяются.
Аорта на исследуемом уровне без особенностей.
Результаты обследования
Определение активности эластазы-1 в кале
Результаты скринингового метода лабораторной диагностики
Определение концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1с) в крови
Результаты обследования
Уровень гаммаглобулинов сыворотки крови
Уровень IgG сыворотки крови
Уровень IgG4 сыворотки крови
Уровень антинуклеарных антител
«Положительно»
Антитела к лактоферрину
«Обнаружено»
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический аутоиммунный панкреатит, болевая форма, фаза обострения, с внешнесекреторной и эндокринной недостаточностью, панкреатогенный сахарный диабет. Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левостороннее поражение, атака средней тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости (с контрастным усилением)
- мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости (с контрастным усилением)
В данной ситуации, учитывая характер болевого синдрома, данные объективного обследования (выраженная болезненность в проекции поджелудочной железы), для уточнения причины болей в верхней половине живота методом выбора является мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в настоящее время представляет собой один из наиболее надежных методов визуализации изменений паренхимы и протоков железы на ранних стадиях хронического панкреатита, а также протоковых аномалий.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение активности эластазы-1 в кале
- определение активности эластазы-1 в кале
Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность по сравнению с другими ферментами поджелудочной железы при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной (абсолютной) экзокринной недостаточности поджелудочной железы (0–100 мкг/г — тяжелая; 101–200 — средняя или легкая степень тяжести). Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом (с помощью моноклональных антител).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определения концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1с) в крови
- определения концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1с) в крови
Международный экспертный комитет рекомендовал использовать для диагностики сахарного диабета определение концентрации HbA1с (при уровне ≥6,5%), а не концентрацию глюкозы в крови. Гликозилированный гемоглобин представляет собой соединение гемоглобина с глюкозой, позволяющее оценивать уровень гликемии за 1 - 3 месяца, предшествующих исследованию, то есть отражает гипергликемию, имевшую место на протяжении периода жизни эритроцитов (до 120 суток). Преимущество HbA1с заключаются в более низкой вариабельности результатов относительно показателей глюкозы крови.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: уровня гаммаглобулинов сыворотки крови; уровня IgG4 сыворотки крови; антинуклеарных антител; уровня IgG сыворотки крови; антител к лактоферрину
- уровня гаммаглобулинов сыворотки крови
Гипергаммаглобулинэмия является одним из значимых показателей сыворотки крови для диагностики аутоиммунного панкреатита.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2014
(1) - уровня IgG4 сыворотки крови
Повышение уровня IgG в сыворотке крови является наиболее значимым показателем для диагностики аутоиммунного панкреатита.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2014
(1) - антинуклеарных антител
Выявление антинуклеарных антител является одним из значимых показателей для диагностики аутоиммунного панкреатита.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2014
(1) - уровня IgG сыворотки крови
Повышение уровня IgG в сыворотке крови является одним из значимых показателей для диагностики аутоиммунного панкреатита.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2014
(1) - антител к лактоферрину
Выявление антител к лактоферрину является одним из значимых показателей для диагностики аутоиммунного панкреатита.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический аутоиммунный панкреатит, болевая форма, фаза обострения, с внешнесекреторной и эндокринной недостаточностью, панкреатогенный сахарный диабет. Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левостороннее поражение, атака средней тяжести
- Хронический аутоиммунный панкреатит, болевая форма, фаза обострения, с внешнесекреторной и эндокринной недостаточностью, панкреатогенный сахарный диабет. Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левостороннее поражение, атака средней тяжести
Наличие болевого синдрома в верхней половине живота, усиливающегося с приемом пищи; длительности болевого синдрома более года; болезненность в проекции поджелудочной железы; признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (неоформленный стул, стеатореи (нейтральный жир, жирные кислоты в кале), снижение уровня эластазы-1 в кале); признаков эндокринной недостаточности (гипергликемия натощак, повышенный уровень гликированного гемоглобина); прямых признаков поражения поджелудочной железы при КТ брюшной полости (диффузное увеличение поджелудочной железы, диффузная неравномерность главного панкреатического протока) – свидетельствуют в пользу наличия хронического панкреатита. Обострение хронического панкреатита одновременно с другим аутоиммунным заболеванием - язвенным колитом, анамнестические указания о сопутствующем аутоиммунном тиреоидите, специфические изменения при КТ поджелудочной железы (диффузная неоднородность поджелудочной железы с запоздалым накоплением контраста в виде «ободка»), купирование симптоматики хронического панкреатита на фоне курсовой терапии преднизолоном предполагают аутоиммунный генез заболевания
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сниженного уровня панкреатической эластазы-1
- сниженного уровня панкреатической эластазы-1
Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность по сравнению с другими ферментами поджелудочной железы при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0–100 мкг/г — тяжелая; 101–200 — средняя или легкая). Определять уровень эластазы в динамике практически не имеет смысла, так как количество оставшихся клеток ПЖ, функционально готовых к секреции, не может увеличиться.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: месячного курса терапии преднизолоном с последующей постепенной отменой
- месячного курса терапии преднизолоном с последующей постепенной отменой
Назначение курсовой стероидной терапии преднизолоном в дозе 30-40 мг/сутки эффективно в лечении аутоиммунного панкреатита, так как позволяет оказывать непосредственное воздействие на патогенетические механизмы развития заболевания.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2014
(1)
Назначение преднизолона также эффективно при лечении атаки средней степени тяжести левосторонней формы язвенного колита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пожизненной заместительной ферментной терапии
- пожизненной заместительной ферментной терапии
Снижение содержания эластазы-1 в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности поджелудочной железы (0–100 мкг/г — тяжелая; 101–200 — средняя или легкая степень), что является показанием для пожизненной, чаще всего для так называемой высокодозной заместительной ферментной терапии.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение опиоидных анальгетиков
- назначение опиоидных анальгетиков
При интенсивной боли при обострении хронического панкреатита показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков, например, парацетамола по 1000 мг 3 раза в день, при неэффективности следует отдавать предпочтение назначению трамадола (по 800 мг/сутки).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микротаблетированной и минимикросферической форме
- микротаблетированной и минимикросферической форме
При лечении мальабсорбции микротаблетки и минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, более эффективны по сравнению с незащищенными средствами и таблетированным энтеросолюбильным панкреатином.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перехода к высокодозной заместительной ферментной терапии или добавить антисекреторные препараты
- перехода к высокодозной заместительной ферментной терапии или добавить антисекреторные препараты
Пациентам с сохраняющимися симптомами несмотря на прием начальных доз современных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (25–40 тыс. ед. липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. ед. — на промежуточный), следует удвоить дозы микротаблеток или минимикросфер панкреатина либо назначать средства, подавляющие кислотную продукцию желудка для улучшения эмульгации жира.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяцев
- 3 месяцев
При неэффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев или наличии положительных результатов от назначения наркотических анальгетиков (ввиду высокого риска зависимости — в течение 2 недель) показана консультация хирурга и эндоскописта для оценки вероятности купирования боли с использованием методик эндоскопического или хирургического лечения.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2014
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)