Диетология - кейс 63 — задача № 63

Мужчина 65 лет обратился к врачу-диетологу с целью коррекции рациона питания при хронической почетной недостаточности.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

- выраженная слабость,

- снижение аппетита, тошнота,

- снижение массы тела на 5 кг за последние полгода,

- повышение давления до 180/90 мм рт. ст.,

- периодически возникающая головная боль, особенно на фоне повышения артериального давления;

- никтурия.

Анамнез заболевания

В течение последних 15-ти лет страдает артериальной гипертензией, принимает гипотензивные препараты (нифедипин 20 мг 2 раза в сутки). Со слов больного артериальное давление не контролировал, пропускал прием гипотензивных препаратов. При последнем обращении к терапевту около года назад наблюдалась минимальная протеинурия (0,7 г/сут), уровень креатинина составил 154 мкмоль/л. За последний год отмечает частое повышение АД с максимальными значениями до 180/90 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью. Отметил, что ночью стал вынужден вставать мочиться 3-4 раза, похудел на 5 кг за полгода. Последние 3 месяца беспокоит общая слабость, снижение аппетита. В течение месяца отмечает ухудшение состояния - усиление общей слабости, появилась тошнота, пастозность лица и нижних конечностей (голеней и стоп).

Анамнез жизни

* Не работает, на пенсии с 60 лет.

* Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (у отца – артериальная гипертензия).

* Аллергических реакций не было.

* Перенесённые заболевания: острый бронхит и ОРВИ 1-2 раза в год.

* Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.

* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. +
Нормостенического телосложения. Рост 173 см, вес 70 кг. +
Кожные покровы сухие, слизистые бледные. Костно-мышечная система без особенностей. Неврологических симптомов нет, в позе Ромберга устойчив. +
В легких дыхание проводится над всеми отделами, жесткое, единичные сухие хрипы. +
Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. ЧСС 88 уд/мин, ритм правильный. АД 155/90 мм рт. ст. на обеих руках. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются, перкуторно – их границы в пределах нормы. +
Почки не пальпируются, область их безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. +
Пастозность лица и нижних конечностей (голени, стопы). Никтурия 3-4 раза. Диурез 2100 мл (выпито 2500 мл жидкости за сутки).

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ почек

Левая почка. Расположена обычно. Контуры ровные. Размер 93х47 мм. Паренхима 14 мм. Паренхима уплотнена. ЧЛС – Структура плотная, тяжистая. В проекции ЧЛС визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры диаметром до 3-4 мм. Полость не расширена. +
Правая почка. Расположена обычно. Контуры ровные. Размер 90х42 мм. Паренхима 11 мм. Паренхима уплотнена. ЧЛС – Структура плотная, тяжистая. В проекции ЧЛС визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры диаметром до 3-4 мм. Полость не расширена.